Kontrola skurczów mięśni i wsparcie oddechowe w tężcu

Kontrola skurczów mięśni i wsparcie oddechowe stanowią krytyczne elementy leczenia tężca, ponieważ uogólnione skurcze mięśni mogą być zagrożeniem dla życia¹. Skurcze te mogą powodować niewydolność oddechową, prowadzić do aspiracji i wywołać ogólne wyczerpanie pacjenta¹. Kompleksowe podejście do kontroli objawów wymaga zastosowania różnorodnych metod farmakologicznych i mechanicznych, dostosowanych do ciężkości stanu pacjenta.

Benzodiazepiny jako podstawa leczenia objawowego

Benzodiazepiny stanowią podstawę leczenia objawowego tężca i zyskały popularność w porównaniu z innymi środkami ze względu na połączone działanie rozluźniające mięśnie, przeciwdrgawkowe, uspokajające i przeciwlękowe². Środki uspokajająco-nasenne są podstawą leczenia tężca, a benzodiazepiny są najskuteczniejszymi podstawowymi środkami zapobiegającymi skurczom mięśni i działają poprzez wzmocnienie hamowania kwasu gamma-aminomasłowego (GABA)³.

Diazepam jest najczęściej badanym i stosowanym lekiem³. Benzodiazepiny są tradycyjnie stosowane i są ogólnie skuteczne w kontrolowaniu sztywności i skurczów związanych z tężcem, zapewniając również efekt uspokajający⁴. Typowa dawka początkowa diazepamu dla dorosłego wynosi 10-30 mg dożylnie i jest powtarzana w razie potrzeby co 1-4 godziny⁴.

Istotną cechą pacjentów z tężcem jest to, że często wykazują tolerancję na działanie uspokajające benzodiazepin i mogą pozostać przytomni i czujni po otrzymaniu dawek, które u innych pacjentów wywołałyby sedację lub anestezję⁴. W łagodnych przypadkach sedacja i rozluźnienie mięśni są osiągalne za pomocą diazepamu⁵. Istnieje wysokie ryzyko depresji oddechowej i hipotensji podczas stosowania diazepamu, szczególnie u dzieci i pacjentów w podeszłym wieku⁶.

Inne środki uspokajające i sedacyjne

Oprócz benzodiazepin, infuzja anestetyka propofolu może również kontrolować skurcze i sztywność⁷. Jego przedłużone stosowanie wiąże się z kwasicą mleczanową, hipertrójglicerydemią i dysfunkcją trzustki⁷. W środowisku oddziału intensywnej terapii można stosować propofol, inny modulator receptorów GABA_A, jak również niedepolaryzujące środki rozluźniające mięśnie⁸.

Dantrolena, który wiąże się z receptorem ryanodyny w mięśniu i zmniejsza mobilizację wapnia, a tym samym skurcz mięśnia, jest również w użyciu⁹. Dantrolena stymuluje rozluźnienie mięśni poprzez modulowanie skurczów mięśni szkieletowych w miejscu poza złączem nerwowo-mięśniowym i poprzez bezpośrednie działanie na mięsień¹⁰. Może zmniejszyć bolesne skurcze i szkodliwe napięcie mięśni, chociaż nie jest zatwierdzona przez FDA do stosowania w tężcu¹⁰.

Środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe są stosowane, gdy sama sedacja jest niewystarczająca⁷. Opcje zależą od dostępności. Preferowane są wekuronium lub inne obojętne sercowo-naczyniowo środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe⁷. Pankuronium, środek długodziałający, był tradycyjnie stosowany, ale może pogarszać niestabilność autonomiczną, ponieważ jest inhibitorem wychwytu zwrotnego katecholamin⁷.

Środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe są zwykle podawane w postaci ciągłych infuzji⁷. Monitorowanie pacjentów otrzymujących te leki jest niezwykle ważne, aby uniknąć lub rozpoznać powikłania⁷. Gdy maksymalna dawka benzodiazepin nie jest wystarczająca do kontrolowania skurczów, pacjentów rozpoczyna się na lekach blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i wentyluje mechanicznie¹¹.

W umiarkowanych lub ciężkich przypadkach pacjenci powinni być intubowani¹². Wentylacja mechaniczna jest niezbędna, gdy blokada nerwowo-mięśniowa jest wymagana do kontrolowania skurczów mięśni, które upośledzają oddychanie¹². Benzodiazepiny mogą nie zapobiegać odruchowym skurczom, a skuteczne oddychanie może wymagać blokady nerwowo-mięśniowej z wekuronium lub innymi lekami paralitycznymi i wentylacją mechaniczną¹³.

Wsparcie oddechowe i zarządzanie drogami oddechowymi

Zarządzanie drogami oddechowymi ma kluczowe znaczenie w leczeniu tężca. Początkowo uzasadniona jest intubacja dotchawicza, ale wczesna tracheostomia jest często wskazana ze względu na prawdopodobieństwo przedłużonej wentylacji mechanicznej¹⁴. Ta ostatnia pozwala na lepsze odsysanie z tchawicy i toaletę płuc¹⁴. Wczesna tracheostomia jest wskazana u tych pacjentów, często w ciągu kilku godzin od przyjęcia¹⁵.

Laryngospazm lub skurcze mięśni oddechowych wymagają zarządzania drogami oddechowymi z szybką intubacją sekwencyjną (RSI)¹⁶. Ciężkie skurcze mięśni wymagają benzodiazepin i/lub środków paralitycznych, potencjalnie w połączeniu z wentylacją mechaniczną¹⁷. Jeśli sztywność mięśni zakłóca oddychanie, może być umieszczona rurka w tchawicy (nazywana intubacją dotchawiczą), a osoba otrzymuje lek paraliżujący mięśnie i tym samym zatrzymujący skurcze¹⁸.

Alternatywne metody kontroli skurczów

Baklofen, który stymuluje postsynaptyczne receptory GABA beta, był stosowany w kilku małych badaniach⁷. Preferowaną drogą podania jest dokanałowa i może być podawany w postaci bolusa 1000 mcg lub przez ciągłą infuzję dokanałową⁷. Dokanałowy baklofen podawany jako początkowy bolus w dawce od 40 do 200 mcg, a następnie ciągła infuzja 20 mcg/godz. kontrolował skurcze i sztywność u 21 z 22 pacjentów z tężcem stopnia III⁷.

Siarczan magnezu jest ogólnie zalecany do kontrolowania skurczów i dysfunkcji autonomicznej³. Co istotne, nie ma wpływu na ogólną śmiertelność, ale może zmniejszyć długość pobytu w szpitalu i częstość korzystania z respiratora³. Magnesium może również mieć korzyść w postaci zmniejszania skurczów mięśni¹⁹. W dwóch małych, niezaślepionych badaniach, infuzja siarczanu magnezu zmniejszała skurcze w porównaniu z diazepamem¹⁹.

Kontrola zaburzeń autonomicznych

Siarczan magnezu działa jako presynaptyczny bloker nerwowo-mięśniowy, blokuje uwalnianie katecholamin z nerwów i zmniejsza wrażliwość receptorów na katecholaminy²⁰. W randomizowanym, podwójnie ślepym badaniu z udziałem 256 hospitalizowanych pacjentów z ciężkim tężcem w Wietnamie, infuzja siarczanu magnezu w porównaniu z placebo kontrolowała dysfunkcję autonomiczną²⁰. Infuzja magnezu znacząco zmniejszyła zapotrzebowanie na inne leki do kontrolowania skurczów mięśni²⁰.

Labetalol (0,25 do 1 mg/min) jest często podawany ze względu na swoje podwójne właściwości blokujące receptory alfa i beta¹⁹. Samą blokadę beta za pomocą propranololu należy unikać z powodu doniesień o nagłej śmierci¹⁹. Siarczan morfiny (0,5 do 1 mg/kg na godzinę przez ciągłą infuzję dożylną) jest powszechnie stosowany do kontroli dysfunkcji autonomicznej oraz wywołania sedacji¹⁹.

Inne leki stosowane w leczeniu różnych zadarzeń autonomicznych, które okazały się przydatne, to deksmedetomidyna, atropina, klonidyna i epiduralna bupiakaina¹⁹. Jeśli ciśnienie krwi i tętno są niestabilne, lekarze mogą podać morfinę dożylnie, magnez, szybko działający beta-bloker lub inne leki²¹.

Szczególne aspekty kontroli środowiska

Kontrola środowiska pacjenta jest równie ważna jak farmakoterapia. Uwaga na umieszczenie pacjenta i kontrola światła lub hałasu w pomieszczeniu w celu unikania prowokowania skurczów mięśni była ważnym składnikiem opieki nad pacjentami z tężcem w przeszłości przed dostępnością leków zapobiegających skurczom¹. Te środki są nadal istotne w regionach, gdzie dostępność środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe może być ograniczona¹.

Pacjent powinien przebywać w cichym pomieszczeniu²². Środowisko opieki ma na celu zmniejszenie dźwięków, światła lub innych możliwych wyzwalaczy uogólnionych skurczów²³. W przypadku braku oddziału intensywnej terapii, idealnie należy wyznaczyć oddzielny oddział lub pokój dla pacjentów z tężcem, a bodźce sensoryczne powinny być ograniczone do minimum, ponieważ głośne dźwięki, kontakt fizyczny i światło mogą wywoływać skurcze tężcowe²⁴.