Przeciwciała monoklonalne w prewencji RSV – nirsevimab i paliwizumab

Przeciwciała monoklonalne rewolucjonizują podejście do prewencji syncytialnego wirusa oddechowego u niemowląt i małych dzieci. Te laboratoryjnie wytworzone białka naśladują naturalną zdolność układu odpornościowego do zwalczania patogenów, zapewniając bierną immunizację przeciwko RSV¹. Rozwój tej technologii umożliwił stworzenie skutecznych narzędzi ochrony dla najbardziej narażonych grup pacjentów.

Obecnie dostępne są dwa główne przeciwciała monoklonalne stosowane w prewencji RSV: nirsevimab (Beyfortus) jako preparat nowej generacji oraz paliwizumab (Synagis) jako tradycyjna opcja terapeutyczna. Oba leki działają poprzez blokowanie białka fuzyjnego (F) wirusa RSV, uniemożliwiając mu wniknięcie do komórek układu oddechowego².

Nirsevimab – przełom w prewencji RSV

Nirsevimab (Beyfortus) to rekombinowane ludzkie przeciwciało monoklonalne IgG1 kappa, które wiąże się z podjednostkami F1 i F2 białka fuzyjnego RSV w miejscu wysoce konserwatywnym epitopie. To wiązanie blokuje białko F RSV w konformacji prefuzyjnej, uniemożliwiając wniknięcie wirusa do komórki gospodarza³. Kluczową zaletą nirsevimab jest jego wydłużony okres półtrwania, który pozwala na ochronę przez cały sezon RSV po jednej iniekcji.

Badania kliniczne wykazały imponującą skuteczność nirsevimab. W grupie zdrowych wcześniaków urodzonych między 29. a 34. tygodniem ciąży, pojedyncza iniekcja nirsevimab podana przed sezonem RSV skutkowała 70% redukcją częstości infekcji dolnych dróg oddechowych wymagających opieki medycznej oraz 78% redukcją liczby hospitalizacji w porównaniu z placebo³. U zdrowych wcześniaków i donoszonych niemowląt nirsevimab wykazał 75% redukcję infekcji dolnych dróg oddechowych występujących do 150 dni po iniekcji³.

Wskazania do stosowania nirsevimab

Nirsevimab jest zalecany dla wszystkich niemowląt poniżej 8. miesiąca życia urodzonych w trakcie lub wchodzących w swój pierwszy sezon RSV, pod warunkiem że matka nie otrzymała szczepionki przeciwko RSV w ciąży, status szczepienia matki jest nieznany, lub niemowlę urodziło się w ciągu 14 dni od szczepienia matki⁴. Preparat jest również zalecany dla niektórych dzieci w wieku 8-19 miesięcy z podwyższonym ryzykiem ciężkiej postaci RSV wchodzących w drugi sezon RSV.

Dzieci wysokiego ryzyka w wieku 8-19 miesięcy, które mogą wymagać nirsevimab w drugim sezonie RSV, to między innymi dzieci z przewlekłą chorobą płuc związaną z wcześniactwem wymagające wsparcia medycznego, dzieci z ciężkim niedoborem odporności, dzieci z mukowiscydozą z ciężką chorobą płuc oraz dzieci pochodzenia indiańskiego lub alaskijskiego⁵.

Schemat podawania i dawkowanie

Optymalny czas podawania nirsevimab to krótko przed rozpoczęciem sezonu RSV (październik-listopad) lub w pierwszym tygodniu życia jeśli dziecko urodziło się w okresie październik-marzec, najlepiej podczas hospitalizacji poporodowej⁴. Dla niemowląt urodzonych poza sezonowym oknem podawania (kwiecień-wrzesień) oraz dla małych dzieci z podwyższonym ryzykiem wchodzących w drugi sezon RSV, optymalny czas to krótko przed rozpoczęciem sezonu RSV.

Dawkowanie nirsevimab zależy od wieku i masy ciała dziecka. Niemowlęta poniżej 8. miesiąca życia otrzymują 50 mg jeśli ważą mniej niż 5 kg lub 100 mg jeśli ważą 5 kg lub więcej⁶. Dzieci w wieku 8-19 miesięcy z podwyższonym ryzykiem otrzymują dawkę 200 mg podawaną jako dwie iniekcje po 100 mg w różne miejsca iniekcji⁷.

Paliwizumab – tradycyjna profilaktyka

Paliwizumab (Synagis) to humanizowane mysie przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko miejscu antygenowemu białka fuzyjnego RSV, które zapobiega zmianie konformacyjnej niezbędnej do fuzji z błoną plazmatyczną komórki nabłonka oddechowego⁸. Został zatwierdzony przez FDA w 1998 roku jako pierwszy komercyjny lek do prewencji ciężkich infekcji dolnych dróg oddechowych wywołanych przez RSV u dzieci wysokiego ryzyka.

Paliwizumab jest podawany domięśniowo w dawce 15 mg/kg masy ciała co miesiąc przez maksymalnie 5 miesięcy podczas sezonu RSV⁹. Pierwsza dawka powinna być podana na początku sezonu RSV, który może różnić się w zależności od regionu geograficznego – od wczesnego września do grudnia. Pięć dawek paliwizumab zapewnia wysokie stężenie w osoczu przez ponad 6 miesięcy, dlatego nie zaleca się podawania więcej niż pięciu dawek⁹.

Wskazania do stosowania paliwizumab

Zgodnie z wytycznymi American Academy of Pediatrics (AAP) z 2022 roku, paliwizumab jest zalecany dla ściśle określonych grup wysokiego ryzyka. Kandydatami do profilaktyki paliwizumab są niemowlęta poniżej 24. miesiąca życia z hemodynamicznie istotnymi wrodzonymi wadami serca oraz dzieci z przewlekłą chorobą płuc, które są odstawione od tlenu lub leków płucnych krócej niż 6 miesięcy przed rozpoczęciem sezonu RSV¹⁰.

Dodatkowo paliwizumab jest zalecany dla wcześniaków urodzonych w 28. tygodniu ciąży lub wcześniej, którzy są młodsi niż 1 rok w momencie rozpoczęcia sezonu RSV, oraz dla wcześniaków urodzonych między 29. a 32. tygodniem ciąży, którzy są młodsi niż 6 miesięcy na początku sezonu RSV¹⁰¹¹. Dla wcześniaków urodzonych między 32. a 35. tygodniem ciąży profilaktyka jest zalecana tylko do 3. miesiąca życia i tylko w przypadku uczęszczania do żłobka lub posiadania rodzeństwa poniżej 5. roku życia.

Skuteczność i bezpieczeństwo

Skuteczność paliwizumab została potwierdzona w licznych prospektywnych, randomizowanych, podwójnie ślepych, kontrolowanych placebo badaniach. Profilaktyka paliwizumab zmniejsza częstość hospitalizacji związanych z RSV o 41-63% w populacjach wysokiego ryzyka¹². Systematyczny przegląd Cochrane wykazał, że profilaktyka paliwizumab zmniejsza częstość hospitalizacji z powodu infekcji RSV o 56%¹³.

Profil bezpieczeństwa nirsevimab jest podobny do paliwizumab¹⁴. Najczęstsze działania niepożądane to łagodne reakcje w miejscu wstrzyknięcia. Nirsevimab jest przeciwwskazany u niemowląt i dzieci z historią ciężkich reakcji alergicznych na nirsevimab lub którykolwiek z jego składników¹⁵. Należy zachować ostrożność przy podawaniu nirsevimab dzieciom z zaburzeniami krzepnięcia.

Praktyczne aspekty stosowania

Nirsevimab nie zapewnia długotrwałej odporności przeciwko RSV, ale zapewnia ochronę niemowlętom w okresie, gdy są najbardziej narażone na ciężką postać choroby¹⁶. Właściwe przechowywanie i postępowanie z nirsevimab jest niezbędne do zapewnienia jego skuteczności w zapobieganiu chorobie RSV. Lek może być podawany bez względu na harmonogram rutynowych szczepień dziecięcych i nie oczekuje się, że będzie interferować z odpowiedzią immunologiczną na inne preparaty szczepionkowe¹⁶.

W przypadku braku dostępności nirsevimab, kwalifikujące się niemowlęta i dzieci wysokiego ryzyka powinny otrzymać paliwizumab¹⁷. Niemowlęta, które początkowo otrzymały paliwizumab, powinny otrzymać pojedynczą dawkę nirsevimab, jeśli stanie się dostępny przed ukończeniem 5-dawkowej serii paliwizumab¹⁸.

Monitorowanie skuteczności

Rzeczywiste dane z pierwszego roku stosowania nirsevimab w Stanach Zjednoczonych wykazały co najmniej 80-90% skuteczność w zapobieganiu hospitalizacjom niemowląt z powodu RSV¹⁵. Dane skuteczności z Hiszpanii, Francji i USA pokazały 70-90% redukcję częstości hospitalizacji związanych z infekcjami dolnych dróg oddechowych wywołanych przez RSV u niemowląt w pierwszym sezonie RSV¹⁹.

Opracowanie oporności RSV na paliwizumab zostało wykryte u maksymalnie 5% dzieci hospitalizowanych z przełamującymi się infekcjami podczas otrzymywania profilaktyki⁹. Jest to jednak zjawisko rzadkie i nie wpływa znacząco na ogólną skuteczność terapii.