Wpływ badań przesiewowych na epidemiologię raka prostaty

Wprowadzenie powszechnych badań przesiewowych z wykorzystaniem testu PSA (antygenu swoistego dla prostaty) w połowie lat 80. XX wieku stanowiło przełomowy moment w epidemiologii raka prostaty. Ta innowacja diagnostyczna fundamentalnie zmieniła sposób wykrywania, diagnozowania i leczenia tej choroby na całym świecie¹.

Historyczne wprowadzenie badań przesiewowych

Powszechne przyjęcie testowania PSA spowodowało znaczący wzrost zachorowalności na raka prostaty od połowy lat 80. do połowy lat 90. XX wieku¹. Ta „epidemia” nowych diagnoz była bezpośrednim skutkiem zwiększonej wykrywalności nowotworów, które wcześniej pozostawały niezdiagnozowane przez całe życie pacjenta.

Rewolucja w badaniach przesiewowych przyniosła znaczące przesunięcie od nowotworów przerzutowych do miejscowych w momencie diagnozy². Jednocześnie, dowody naukowe na poziomie 1 wykazały, że populacyjne badania przesiewowe PSA prowadzą do znacznego zmniejszenia śmiertelności specyficznej dla raka prostaty, jak również do redukcji zachorowalności na chorobę przerzutową².

Regionalne różnice w wykorzystaniu badań przesiewowych

Różnice w wskaźnikach zachorowalności na raka prostaty na całym świecie w dużej mierze odzwierciedlają różnice w wykorzystaniu testów diagnostycznych³⁴. Zachorowalność na raka prostaty jest silnie skorelowana ze zmianami w praktyce medycznej i programach monitorowania PSA⁵.

Najwyższa zachorowalność występuje w Australii/Nowej Zelandii i Ameryce Północnej oraz w Europie Zachodniej i Północnej, gdzie badania przesiewowe są najszerzej stosowane⁴. Zachorowalność jest niska we Wschodniej i Środkowo-Południowej Azji, ale wzrasta. Wskaźniki w Europie Wschodniej i Południowej były niskie, ale również wykazują stały wzrost⁴.

Różnice w zachorowalności między regionami geograficznymi częściowo wynikają z różnic w częstości wykonywania testów PSA i są wpływane przez rekomendacje organizacji (między)narodowych dotyczące badań przesiewowych⁴.

Zmiany w charakterystyce diagnozowanych nowotworów

Era testowania PSA przyniosła znaczące zmiany w charakterystyce diagnozowanych nowotworów prostaty. Obecnie pacjenci są diagnozowani z nowotworami w earlier stadium i o niższym ryzyku w porównaniu z erą sprzed wprowadzenia testów PSA¹. Większość nowotworów prostaty (70%) diagnozuje się obecnie w stadium miejscowym⁶.

Z danych z lat 2017-2021 wynika, że 70% przypadków raka prostaty wykryto w stadium miejscowym, 14% w stadium regionalnym i 8% w stadium odległym⁷. To przesunięcie w kierunku wcześniejszych stadiów jest bezpośrednim skutkiem badań przesiewowych, które pozwalają na wykrycie nowotworu zanim stanie się on klinicznie widoczny.

Problem naddiagnostyki i nadleczenia

Badania przesiewowe raka prostaty są kontrowersyjne, ponieważ często prowadzą do naddiagnostyki i nadleczenia nowotworów, które w przeciwnym razie byłyby nieszkodliwe, gdyby pozostały niewykryte i nieleczone⁸. Szacuje się, że około 36% nowo zdiagnozowanych nowotworów jest uważanych za klinicznie nieistotne (naddiagnozowane), co oznacza, że nie spowodowałyby żadnych konsekwencji klinicznych podczas życia mężczyzny, gdyby pozostały nieleczone⁹.

Problem nadleczenia jest szczególnie istotny, gdy weźmie się pod uwagę, że około 100 000 mężczyzn rocznie w Stanach Zjednoczonych, którzy byliby kwalifikowani do konserwatywnego leczenia poprzez aktywny nadzór, poddaje się niepotrzebnym zabiegom¹⁰. Leczenie zlokalizowanego raka prostaty jest kontrowersyjne, a mężczyźni ze zlokalizowaną chorobą diagnozowaną obecnie często poddają się zabiegom o znaczących skutkach ubocznych, które nie poprawią ogólnych wyników zdrowotnych¹⁰.

Ewolucja wytycznych dotyczących badań przesiewowych

W odpowiedzi na problem naddiagnostyki i nadleczenia, wytyczne dotyczące badań przesiewowych ewoluowały w kierunku bardziej selektywnego podejścia. Amerykańska Grupa Zadaniowa ds. Usług Prewencyjnych (USPSTF) z 2018 roku stwierdziła, że istnieje potencjalna korzyść ze zmniejszenia zgonów z powodu raka prostaty u mężczyzn w wieku 55-69 lat dzięki badaniom przesiewowym PSA. Jednak dla mężczyzn powyżej 70 lat wszystkich ras dane są mniej przekonujące¹¹.

Według USPSTF, dla mężczyzn w wieku 55-69 lat decyzja o poddaniu się badaniom przesiewowym PSA powinna być oparta na preferencjach pacjenta i podjęta w konsultacji z klinicystą¹². Amerykańskie Towarzystwo Onkologiczne zaleca, aby mężczyźni o przeciętnym ryzyku raka prostaty, którzy oczekują życia przez co najmniej 10 dodatkowych lat, rozpoczęli dyskusję o badaniach przesiewowych w wieku 50 lat¹³.

Wpływ na trendy czasowe zachorowalności

Trendy czasowe zachorowalności i śmiertelności z powodu raka prostaty różniły się znacząco na arenie międzynarodowej w ciągu ostatnich lat i wydają się być ściśle skorelowane z przyjęciem testowania PSA do wczesnego wykrywania choroby, szczególnie w krajach zachodnich¹⁴.

W Stanach Zjednoczonych nastąpił ostry spadek ogólnej zachorowalności na raka prostaty w latach 2007-2014, który korelował ze zmniejszeniem badań przesiewowych PSA w wyniku zmian w rekomendacjach USPSTF¹⁵. Jednak od 2014 roku wskaźnik zachorowalności na raka prostaty wzrasta o 3% rocznie, głównie z powodu 4-5% rocznych wzrostów diagnoz chorób regionalnych i odległych¹⁵.

Różnice w wskaźnikach zachorowalności na raka prostaty głównie odzwierciedlają stosowanie badań przesiewowych PSA, które zazwyczaj wykrywają chorobę miejscową¹⁵. Zmiany w zachorowalności według stadium mogą odpowiadać zmianom w schemacie stopniowania, rekomendacjach dotyczących badań przesiewowych i stosowaniu testu PSA⁶.

Rozwój strategii aktywnego nadzoru

W odpowiedzi na problem nadleczenia, wprowadzono aktywny nadzór jako alternatywę dla natychmiastowego definitywnego leczenia raka prostaty niskiego ryzyka w celu przeciwdziałania szkodom tak zwanej naddiagnostyki i następującego po niej nadleczenia¹⁶. Aktywny nadzór to podejście, które wykorzystuje kombinację testowania PSA, badań prostaty per rectum, obrazowania i biopsji prostaty do monitorowania raka prostaty¹⁶.

Gdy wyniki pośrednie i długoterminowe z kohort aktywnego nadzoru wykazały korzystne wyniki pod względem niskich wskaźników przerzutów i zgonów specyficznych dla raka prostaty, wzrosło zaufanie do aktywnego nadzoru jako strategii leczenia raka prostaty niskiego ryzyka¹⁶. Publikacja wyników długoterminowych była kluczowa dla przekształcenia aktywnego nadzoru z jego poprzedniego statusu jako podejścia badawczego w standard opieki dla chorób niskiego ryzyka w większości międzynarodowych wytycznych¹⁶.

Przyszłość badań przesiewowych

Przyszłość badań przesiewowych raka prostaty prawdopodobnie będzie charakteryzować się dalszą personalizacją i wykorzystaniem nowych biomarkerów oraz technologii obrazowych. Integracja rezonansu magnetycznego, testów genomicznych i sztucznej inteligencji może pomóc w lepszej selekcji pacjentów do badań przesiewowych oraz w identyfikacji tych, którzy rzeczywiście potrzebują leczenia.

Cel pozostaje ten sam: maksymalizacja korzyści z wczesnego wykrywania agresywnych nowotworów przy jednoczesnym minimalizowaniu szkód związanych z naddiagnozowaniem i nadleczeniem nowotworów indolentnych. Dalsze badania nad optymalizacją strategii badań przesiewowych będą kluczowe dla poprawy wyników zdrowotnych pacjentów z rakiem prostaty.