Radioterapia i terapie lokoregionalne w raku dróg żółciowych

Radioterapia oraz terapie lokoregionalne stanowią istotny element kompleksowego leczenia raka dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej¹². Te metody leczenia są szczególnie wartościowe u pacjentów z chorobą nieoperacyjną miejscowo zaawansowaną, gdzie mogą zapewnić kontrolę miejscową nowotworu i poprawę jakości życia³.

Radioterapia zewnętrzna

Zewnętrzna radioterapia wiązką (EBRT) jest najczęściej stosowaną formą radioterapii w leczeniu raka dróg żółciowych¹. Nowoczesne techniki obejmują radioterapię z modulowaną intensywnością (IMRT) oraz stereotaktyczną radioterapię ciała (SBRT), które pozwalają na precyzyjne dostarczenie wysokiej dawki promieniowania do guza przy oszczędzeniu zdrowych tkanek⁴⁵.

Protonowa terapia, wykorzystująca większe cząstki promieniowania o odmiennych właściwościach dystrybucji dawki, może być również stosowana w leczeniu nowotworów dróg żółciowych⁴. Wybór techniki radioterapii dokonywany jest indywidualnie na podstawie anatomii pacjenta, funkcji wątroby oraz lokalizacji guza⁴.

Brachyterapia

Brachyterapia polega na umieszczeniu źródeł radioaktywnych bezpośrednio w pobliżu lub wewnątrz nowotworu¹. W przypadku raka dróg żółciowych stosuje się zazwyczaj nasiona irydu-192, które są wprowadzane do dróg żółciowych podczas procedur endoskopowych³⁶.

Brachyterapia w połączeniu z zewnętrzną radioterapią pozwala na dostarczenie wysokich dawek promieniowania (do 60 Gy) do guza⁷. Ta kombinacja technik wykazuje obiecujące wyniki w kontroli miejscowej choroby i wydłużeniu przeżycia u pacjentów z nieoperacyjnym rakiem okołownękowym⁷.

Terapia fotodynamiczna (PDT)

Terapia fotodynamiczna to innowacyjna metoda leczenia miejscowego, która polega na podaniu dożylnie substancji uwrażliwiającej na światło, która gromadzi się w szybko dzielących się komórkach nowotworowych⁸⁹. Następnie światło laserowe skierowane na nowotwór powoduje reakcję chemiczną prowadzącą do zniszczenia komórek nowotworowych⁸.

PDT może być stosowana endoskopowo lub przezskórnie u pacjentów z nieoperacyjnym rakiem okołownękowym i dystalnym¹⁰. Procedura może być powtarzana bez utraty skuteczności i jest dobrze tolerowana przez pacjentów¹¹. Badania randomizowane wykazały istotne wydłużenie przeżycia u pacjentów leczonych PDT w porównaniu z samym drenażem żółciowym¹².

Ablacja termiczna

Ablacja częstotliwościami radiowymi (RFA) wykorzystuje prąd elektryczny do wytwarzania ciepła niszczącego komórki nowotworowe⁸¹³. Pod kontrolą obrazowania, takiego jak ultrasonografia, lekarz wprowadza cienkie elektrody przez małe nacięcia w brzuchu do miejsca lokalizacji guza⁸.

RFA stała się uznaną metodą terapii raka dróg żółciowych ze względu na skuteczność, bezpieczeństwo i dostępność¹⁴. Metoda ta jest szczególnie przydatna w leczeniu małych guzów lub nawrotów wieloogniskowych¹⁵. Ablacja mikrofalowa stanowi alternatywną technikę o podobnej skuteczności¹⁶.

Chemoembolizacja (TACE)

Przezskórna chemoembolizacja tętnicza (TACE) to procedura minimalnie inwazyjna, która może być stosowana, gdy nowotwór jest zbyt rozległy do leczenia ablacją¹⁷. TACE jest jedną z opcji pierwszej linii leczenia u pacjentów z nieoperacyjnym rakiem dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych¹⁸.

Procedura polega na wprowadzeniu mikrosfery zawierających chemioterapię bezpośrednio do naczyń krwionośnych zaopatrujących nowotwór¹⁷. Retrospektywne badania wykazały istotnie dłuższe przeżycie u pacjentów leczonych TACE (12,2 miesiąca) w porównaniu z grupą nieleczoną (3,3 miesiąca)¹⁹.

Radioembolizacja (TARE)

Radioembolizacja jest bardzo podobna do chemoembolizacji, ale wykorzystuje radioaktywne mikrosfery²⁰. Procedura obejmuje implantację małych kulek promieniowania (Y90) do naczyń krwionośnych zaopatrujących nowotwór w celu jego zmniejszenia⁵.

TARE może być stosowana u pacjentów z nieoperacyjną chorobą ograniczoną do wątroby jako alternatywa dla systemowej chemioterapii²¹. Systematyczny przegląd 9 badań obejmujących 224 pacjentów wykazał obiecujące wyniki tej metody terapii²².

Wewnątrzwątrobowa perfuzja chemioterapii

Ze względu na słabą odpowiedź na standardową chemioterapię systemową, niektóre ośrodki stosują podawanie leków bezpośrednio do tętnicy wątrobowej²⁰. Wewnątrzwątrobowa perfuzja chemioterapii (HAI) dostarcza lek do guza po wszczepieniu pompy lub portu¹⁰.

Badanie fazy 2 oceniające perfuzję wątrobową FUDR w połączeniu z systemową gemcytabiną i oksaliplatyną u 38 pacjentów z nieoperacyjnym rakiem dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych wykazało 58% częściowych odpowiedzi radiologicznych i 84% kontroli choroby po 6 miesiącach²².

Radioterapia w leczeniu adjuwantowym i neoadjuwantowym

Radioterapia adjuwantowa może być stosowana po zabiegu chirurgicznym w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu miejscowego²³. Chociaż prospektywne badania randomizowane nie wykazały jednoznacznej korzyści w zakresie przeżycia całkowitego, liczne badania retrospektywne sugerują potencjalną korzyść²⁴.

Radioterapia neoadjuwantowa może być stosowana przed zabiegiem chirurgicznym w celu zmniejszenia wielkości guza i ułatwienia resekcji²³. Ta strategia jest szczególnie rozważana u pacjentów z chorobą granicznie operacyjną²⁵.

Protokoły wielomodalnego leczenia

Ze względu na złożoność choroby, zaleca się wielodyscyplinarne podejście łączące różne modalności terapeutyczne²⁶. Protokoły wielomodalne mogą obejmować kombinację drenażu żółciowego, brachyterapii, zewnętrznej radioterapii oraz systemowej chemioterapii³.

Najnowsze badania sugerują poprawę przeżycia całkowitego, lepsze odsetki odpowiedzi i kontrolę guza u pacjentów z nieoperacyjnym rakiem okołownękowym leczonych kombinacją chemioterapii i strategii ablacyjnych²⁶. Przyszłość leczenia może opierać się na kombinacjach obejmujących immunoterapię z chemioterapią oraz immunoterapię z radioterapią²⁶.