Leczenie raka dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej

Rak dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej to rzadki i agresywny nowotwór, który wymaga wielodyscyplinarnego podejścia terapeutycznego. Wybór metody leczenia zależy od lokalizacji guza, jego wielkości, stopnia zaawansowania choroby oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta¹². Ze względu na złożoność tego schorzenia, optymalne rezultaty terapeutyczne osiąga się dzięki współpracy zespołu specjalistów obejmującego chirurgów onkologów, onkologów klinicznych, radioonkologów, radiologów interwencyjnych oraz gastroenterologów³.

Leczenie chirurgiczne jako podstawa terapii

Chirurgiczne usunięcie nowotworu z ujemnymi marginesami resekcji (resekcja R0) pozostaje jedyną metodą leczenia oferującą realną szansę na wyleczenie¹⁴. Standardowa terapia obejmuje resekcję zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, hepatektomię oraz blokową limfadenektomię¹. W przypadkach zaawansowanych nowotworów niezbędne są rozległe resekcje wątroby, często obejmujące trisekcjektomię wątrobową dla guzów typu IV według klasyfikacji Bismuth-Corlette⁴.

Przygotowanie do zabiegu chirurgicznego wymaga starannej oceny przedoperacyjnej, w tym oceny funkcji wątroby oraz planowania przyszłego resztkowego miąższu wątroby (FLR). W przypadkach, gdy przewidywana objętość resztkowej wątroby jest niewystarczająca, stosuje się embolizację żyły wrotnej (PVE) w celu stymulacji wzrostu tkanki wątrobowej⁵. Drenaż żółciowy przyszłego resztkowego miąższu wątroby powinien być wykonany w celu zmniejszenia poziomu bilirubiny i ułatwienia regeneracji wątroby⁶.

Przeszczepienie wątroby w wyselekcjonowanych przypadkach

Przeszczepienie wątroby stanowi opcję terapeutyczną dla wyselekcjonowanych pacjentów z nieoperacyjnym rakiem dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej⁷⁸. Dla wielu pacjentów transplantacja może być metodą leczniczą, jednak istnieje ryzyko nawrotu choroby po przeszczepie⁷. Kwalifikacja do transplantacji wymaga spełnienia ścisłych kryteriów selekcji, w tym braku przerzutów pozawątrobowych oraz odpowiedniej wielkości guza⁹.

Protokoły transplantacyjne często obejmują przedoperacyjną chemioradioterapię w celu kontroli choroby nowotworowej przed zabiegiem¹⁰. Szczególnie obiecujące wyniki uzyskuje się u pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC), gdzie 5-letnie przeżycie wolne od choroby może osiągać 65%¹¹.

Leczenie systemowe w chorobie zaawansowanej

W przypadkach nieoperacyjnych lub po niepełnej resekcji stosuje się leczenie systemowe obejmujące chemioterapię, terapie celowane oraz immunoterapię Zobacz więcej: Leczenie systemowe raka dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej. Standardowym protokołem pierwszej linii leczenia jest kombinacja cisplatyny z gemcytabiną, która wykazuje poprawę przeżycia u pacjentów z zaawansowaną chorobą³¹².

Ostatnie badania kliniczne wykazały znaczną poprawę wyników leczenia dzięki dodaniu inhibitorów punktów kontrolnych immunologicznych do standardowej chemioterapii. Durvalumab w połączeniu z chemioterapią stał się nowym standardem pierwszej linii leczenia¹³¹⁴.

Radioterapia i terapie lokoregionalne

Radioterapia odgrywa istotną rolę w leczeniu raka dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej, szczególnie u pacjentów z chorobą nieoperacyjną Zobacz więcej: Radioterapia i terapie lokoregionalne w raku dróg żółciowych. Może być stosowana jako leczenie adjuwantowe po zabiegu chirurgicznym lub jako terapia paliatywna¹⁵. Nowoczesne techniki radioterapii obejmują radioterapię z modulowaną intensywnością (IMRT) oraz stereotaktyczną radioterapię ciała (SBRT)¹⁶.

Terapie adjuwantowe i neoadjuwantowe

Po radykalnej resekcji chirurgicznej zaleca się rozważenie adjuwantowej chemioterapii w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby⁹. Aktualnie rekomendowanym standardem jest 24-tygodniowa terapia kapecytabiną⁹¹⁷. W przypadkach z dodatnimi marginesami mikroskopowymi (resekcja R1) można rozważyć adjuwantową chemioradioterapię¹⁸.

Terapia neoadjuwantowa może być stosowana u pacjentów z chorobą granicznie operacyjną w celu zmniejszenia wielkości guza i zwiększenia prawdopodobieństwa osiągnięcia resekcji R0¹⁹²⁰. Szczególnie obiecujące wyniki uzyskuje się w przypadku kombinacji chemioradioterapii przed przeszczepieniem wątroby¹⁹.

Leczenie paliatywne i wspomagające

U pacjentów z nieoperacyjną chorobą zaawansowaną głównym celem terapii jest kontrola objawów i poprawa jakości życia. Drenaż żółciowy za pomocą stentów lub pomostów chirurgicznych pozwala na przywrócenie przepływu żółci i złagodzenie żółtaczki²¹²². Blokada splotu trzewnego może przynieść ulgę w bólu związanym ze wzrostem guza²².

Opieka paliatywna powinna być wdrażana wcześnie u wszystkich pacjentów z nieuleczalną chorobą, koncentrując się na kontroli objawów, wsparciu psychologicznym oraz poprawie jakości życia¹⁸²³.

Perspektywy i badania kliniczne

Rozwój medycyny precyzyjnej otwiera nowe możliwości terapeutyczne dla pacjentów z rakiem dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej. Profilowanie molekularne nowotworów pozwala na identyfikację celów terapeutycznych i personalizację leczenia⁹¹⁷. Badania kliniczne oceniające nowe kombinacje terapeutyczne, w tym immunoterapię w połączeniu z terapiami celowanymi, mogą przynieść dalszą poprawę wyników leczenia²⁴²⁵.