Powikłania WZW-B i ich wpływ na rokowanie – marskość i rak wątroby

Długoterminowe powikłania wirusowego zapalenia wątroby typu B mają kluczowe znaczenie dla rokowania pacjentów. Przewlekłe zakażenie HBV może prowadzić do progresywnych zmian w wątrobie, które ostatecznie determinują przebieg choroby i jakość życia pacjentów¹.

Rozwój marskości wątroby

Około 20% osób, które rozwijają długotrwałe zakażenie, będzie cierpiało na chorobę wątroby i będzie miało bliznowacenie lub marskość wątroby. W oparciu o naturę odpowiedzi immunologicznej podczas fazy eliminacji immunologicznej, pacjenci z przewlekłym zakażeniem HBV mogą rozwinąć włóknienie lub marskość wątroby¹².

Po powtarzających się próbach odpowiedzi immunologicznej replikacja wirusa zostaje stłumiona z powodu zmniejszenia liczby zakażonych hepatocytów, a następnie pacjenci często ulegają serokonwersji do przeciwciał anty-HBe. Jednak około 30% pacjentów przechodzi reaktywację z okazjonalnym powrotem do HBeAg-pozytywności².

Czynniki wpływające na rozwój marskości

Podstawowa ciężkość wcześniej istniejącej choroby wątroby pozostaje wspólnym czynnikiem ryzyka ciężkich zaostrzeń podczas zakażenia przewlekłego zapalenia wątroby B. Poziomy antygenu rdzeniowego związanego z wirusem zapalenia wątroby B przewidują progresję do marskości wątroby u nosicieli zapalenia wątroby B³⁴.

Rak wątrobowokomórkowy jako najpoważniejsze powikłanie

Około 10% osób z marskością wątroby rozwinie raka wątroby. Przewlekłe zakażenie wirusem zapalenia wątroby B przyczynia się do 75% przypadków raka wątrobowokomórkowego (HCC). Pacjenci z istniejącą marskością lub ciężkim włóknieniem mają zwiększone prawdopodobieństwo rozwoju HCC, dlatego zaleca się obecnie dożywotnie obserwowanie takich pacjentów¹⁵⁶.

Większość HCC jest bezobjawowa we wczesnych stadiach, a większość pacjentów ma miejscowo zaawansowaną chorobę lub odległe przerzuty w momencie diagnozy. Głównym powodem niskiego długoterminowego wskaźnika przeżycia raka wątroby jest przede wszystkim niedoskonała ocena ryzyka we wczesnym stadium raka wątroby, co prowadzi do tego, że 70% do 80% pacjentów znajduje się w średnim do późnego stadium w momencie diagnozy⁶.

Czynniki ryzyka rozwoju HCC

Wysokie obciążenie wirusowe w surowicy jest najbardziej wiarygodnym wskaźnikiem replikacji wirusowej w przewidywaniu rozwoju HCC. Wysoki poziom antygenu rdzeniowego związany jest ze zwiększonym ryzykiem raka wątrobowokomórkowego u pacjentów z przewlekłym zakażeniem HBV o pośrednim obciążeniu wirusowym⁴⁵.

Genotyp C HBV jest ściśle związany z HCC u pacjentów z marskością w wieku 50 lat, podczas gdy genotyp B jest związany z rozwojem HCC u młodych pacjentów bez marskości i pooperacyjnymi nawrotami HCC. Różne podgenotypy HBV mają różne wzorce mutacji, które są wyraźnie związane ze zwiększonym ryzykiem HCC⁵.

Wiek był jednym z najważniejszych czynników ryzyka rozwoju HCC. Zwiększony wiek, stosunek limfocytów do bazofilów (BLR), D-dimer, stosunek AST/ALT, gamma-glutamylotranspeptydaza (GGT) i alfa-fetoproteina (AFP) były ważnymi predyktorami ryzyka HCC u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby B⁷.

Ostra niewydolność wątroby na podłożu przewlekłym (ACLF)

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby E (HEV) przyczynia się do znacznej części ostrej niewydolności wątroby na podłożu przewlekłym (ACLF) u pacjentów z przewlekłym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby B. Śmiertelność 3-miesięczna w ACLF-HBV wynosi około 43,6%⁸⁹.

Przewidywanie krótkoterminowego wyniku HBV-ACLF przez modele prognostyczne jest optymalne u pacjentów bez marskości, ale ograniczone u tych z marskością, przynajmniej częściowo z powodu skomplikowanych wodobrzuszy lub infekcji. Każdy model prognostyczny miał lepszą skuteczność u pacjentów z HBV-ACLF bez marskości niż u tych z marskością¹⁰.

Modele prognostyczne w zaawansowanych powikłaniach

Do przewidywania złego rokowania pacjentów z ACLF, skala COSSH-ACLFs wykazała znacząco wyższą wartość AUROC w porównaniu z CLIF-C ACLFs, CLIF-C OFs, skalą MELD i skalą CTP (odpowiednio 0,89, 0,83, 0,81, 0,67 i 0,58). Skala CTP jest najlepszym modelem do przewidywania rozwoju ACLF u pacjentów z przewlekłym zakażeniem HBV z ostrym zakażeniem HEV⁸.

Skala MELD po 2 tygodniach od przyjęcia jest użytecznym predyktorem 3-miesięcznej śmiertelności u pacjentów z ACLF-HBV. Encefalopatia wątrobowa, kreatynina w surowicy, międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) oraz całkowita bilirubina po 2 tygodniach przyjęcia są niezależnymi predyktorami 3-miesięcznej śmiertelności⁹¹¹.

Nowe modele prognostyczne

Opracowano model HBV-ACLFD, który może dokładnie przewidywać 30-dniową śmiertelność u pacjentów z HBV-ACLF. Skuteczność modelu HBV-ACLFD wydaje się być lepsza niż skala MELD, skala MELD-Na i skala CTP. Model wykazał doskonałą dyskryminację w kohorcie pochodnej (AUROC 0,848) i kohorcie walidacyjnej (AUROC 0,813)¹²¹³.

Model HITAS został zaproponowany jako model wczesnego przewidywania rokowania HBV-ACLF. Składa się z pięciu niezależnych predyktorów: stopień encefalopatii wątrobowej (HE), INR, całkowita bilirubina (TBIL), wiek i stan zespołu reakcji zapalnej (SIRS). Wykazał znacznie lepszą wartość predykcyjną niż skala MELD i skala CTP¹⁴.

Strategie zapobiegania powikłaniom

Ciężkie lub powtarzające się ostre zaostrzenia mogą prowadzić do dekompensacji wątrobowej i marskości wątroby. Dlatego ważne jest zapobieganie ostrym zaostrzeniom zapalenia wątroby B poprzez odpowiednie podawanie terapii przeciwwirusowej¹⁵.

Wysokie obciążenie wirusowe jest najbardziej wiarygodnym czynnikiem w przewidywaniu złego rokowania u pacjentów z rakiem wątroby związanym z HBV, dlatego leczenie przeciwwirusowe po resekcji chirurgicznej jest wysoce zalecane. Terapia przeciwwirusowa po leczeniu chirurgicznym może znacznie poprawić rokowanie¹⁶.

Znaczenie wczesnego wykrywania

Kluczem do skutecznego programu nadzoru nad rakiem wątroby, który zapewnia wczesną diagnozę i poprawia rokowanie, jest posiadanie prostych i dokładnych narzędzi do identyfikacji pacjentów z różnym ryzykiem raka wątroby. Ostatecznie można osiągnąć zindywidualizowane monitorowanie pacjentów pod kątem ryzyka raka wątroby, tym samym poprawiając wczesną diagnozę i leczenie oraz ostatecznie zmniejszając śmiertelność⁶.

Modele uczenia maszynowego mogą być używane jako narzędzie do przewidywania ryzyka HCC u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby B. Model Random Forest (RF) ma najlepszą skuteczność predykcyjną i pomaga klinicystom identyfikować pacjentów wysokiego ryzyka oraz interweniować wcześnie, aby zmniejszyć lub opóźnić wystąpienie HCC⁷¹⁷.

Opcje terapeutyczne w zaawansowanych stadiach

Definitywnym leczeniem ciężkiej ostrej niewydolności wątroby na podłożu przewlekłym (AFOCHB) z ostrą niewydolnością wątroby na podłożu przewlekłym (ACLF) jest przeszczep wątroby z 5-letnim przeżyciem wynoszącym 90%. Pacjenci powinni być monitorowani regularnie raz lub dwa razy w tygodniu pod kątem poziomów enzymów ALT w surowicy i poziomu bilirubiny oraz pomiarów czasu protrombiny w celu wykrycia pogorszenia klinicznego³.

Model HBV-ACLFD może dokładnie przewidywać 30-dniową śmiertelność u pacjentów z HBV-ACLF, co jest pomocne w wyborze odpowiednich procedur klinicznych, tak aby zmniejszyć obciążenie społeczne i ekonomiczne. Model może dokładnie rozróżniać pacjentów z ACLF, którzy potrzebują przeszczepu wątroby, i wykorzystać najlepszą okazję do transplantacji¹³.