Cerclage szyjki macicy w leczeniu porodu przedwczesnego – wskazania i technika

Cerclage szyjki macicy stanowi jedną z najważniejszych procedur chirurgicznych w zapobieganiu porodowi przedwczesnemu u kobiet z niewydolnością cieśniowo-szyjkową¹. Procedura polega na założeniu szwu wokół szyjki macicy w celu jej mechanicznego zamknięcia i zapobieżenia przedwczesnemu otwieraniu się pod wpływem rosnącego ciśnienia wewnątrzmacicznego². Zabieg ten może być wykonywany profilaktycznie u kobiet z grupy wysokiego ryzyka lub w trybie pilnym przy już rozpoczynającym się skracaniu szyjki macicy³.

Wskazania do wykonania cerclage

Cerclage szyjki macicy jest zalecane w kilku specyficznych sytuacjach klinicznych⁴. Profilaktyczne cerclage wykonuje się u kobiet z wcześniejszymi porodami przedwczesnymi lub poronieniami w drugim trymestrze ciąży, szczególnie gdy wystąpiły one bezbolesnie z nagłym odpłynięciem płynu owodniowego². Kolejnym wskazaniem jest stwierdzenie skróconej szyjki macicy (≤25 mm) w badaniu ultrasonograficznym u kobiet z obciążonym wywiadem położniczym⁵.

Pilne cerclage może być rozważane u kobiet między 16. a 28. tygodniem ciąży z rozszerzoną szyjką macicy i widocznymi, ale nienaruszonymi błonami płodowymi⁶. Decyzja o wykonaniu zabiegu w tym przypadku wymaga dokładnej oceny korzyści i ryzyka, biorąc pod uwagę wiek ciążowy oraz stopień rozwarcia szyjki macicy⁶.

Techniki wykonania cerclage

Istnieją trzy główne techniki wykonania cerclage szyjki macicy, różniące się dostępem chirurgicznym i wskazaniami⁷.

Cerclage przezpochowe (McDonald i Shirodkar)

Najczęściej stosowaną techniką jest cerclage przezpochowe, wykonywane w znieczuleniu regionalnym lub ogólnym¹. W metodzie McDonald szew nakłada się wokół szyjki macicy w postaci ściegu torbkowego, używając nieresorbowalnego materiału chirurgicznego. Technika Shirodkar polega na założeniu szwu głębiej, na poziomie więzadeł głównych macicy, co zapewnia mocniejsze zamknięcie⁸.

Cerclage brzuszne

Cerclage brzuszne wykonuje się u pacjentek, u których wcześniejsze cerclage przezpochowe było nieskuteczne lub gdy anatomia szyjki macicy uniemożliwia założenie szwu przezpochowo⁹. Zabieg może być wykonany laparoskopowo lub przez laparotomię, a szew zakłada się na poziomie cieśni macicy⁹. Ta technika zapewnia mocniejsze zamknięcie, ale wymaga cesarskiego cięcia przy porodzie.

Czas wykonania i usunięcia cerclage

Profilaktyczne cerclage wykonuje się zwykle między 12. a 16. tygodniem ciąży, po zakończeniu pierwszego trymestru i potwierdzeniu prawidłowego rozwoju płodu¹⁰. Pilne cerclage może być wykonane do 28. tygodnia ciąży, jednak skuteczność zabiegu maleje wraz z postępującym wiekiem ciążowym⁶.

Skuteczność cerclage w zapobieganiu porodowi przedwczesnemu

Skuteczność cerclage zależy od właściwego zakwalifikowania pacjentek do zabiegu⁴. W przypadkach rzeczywistej niewydolności cieśniowo-szyjkowej, skuteczność cerclage sięga 85-90%¹⁰. Badania wykazują, że cerclage może zmniejszyć ryzyko porodu przedwczesnego oraz śmiertelności okołoporodowej u właściwie dobranych pacjentek z wcześniejszym porodem przedwczesnym i skróconą szyjką macicy⁴.

Metaanaliza badań klinicznych wykazała, że u kobiet z długością szyjki macicy ≤25 mm i wcześniejszym porodem przedwczesnym w wywiadzie, cerclage znacząco zmniejsza ryzyko porodu przed 35. tygodniem ciąży⁴. Korzyści są największe u pacjentek z bardzo krótką szyjką macicy (<15 mm) i obciążonym wywiadem położniczym.

Powikłania i przeciwwskazania

Cerclage szyjki macicy, jak każda procedura chirurgiczna, niesie ze sobą ryzyko powikłań¹¹. Do najczęstszych należą: skurcze macicy, krwawienie z dróg rodnych, infekcja, uszkodzenie pęcherza moczowego oraz przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego¹¹. Rzadsze, ale poważniejsze powikłania obejmują perforację macicy czy uszkodzenie naczyń krwionośnych.

Przeciwwskazaniami do wykonania cerclage są: aktywna infekcja, krwawienie z dróg rodnych, skurcze macicy, wady rozwojowe płodu niezgodne z życiem oraz przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego³. Względnymi przeciwwskazaniami są zaawansowana ciąża wielopłodowa oraz niektóre wady anatomiczne macicy.

Cerclage a inne metody leczenia

W ostatnich latach prowadzone są badania porównujące skuteczność cerclage z innymi metodami leczenia niewydolności cieśniowo-szyjkowej⁵. Progesteron dopochwowy wykazuje podobną skuteczność do cerclage u wielu pacjentek, będąc jednocześnie metodą mniej inwazyjną⁵. Niektóre badania sugerują, że kombinacja cerclage z terapią progesteronem może być najbardziej skuteczna u pacjentek z bardzo wysokim ryzykiem.

Coraz większe zainteresowanie budzi również zastosowanie pessarium szyjkowego – silikonowego pierścienia zakładanego wokół szyjki macicy⁴. Metoda ta jest całkowicie nieinwazyjna i może stanowić alternatywę dla cerclage u wybranych pacjentek, szczególnie w ciąży wielopłodowej⁷.

Opieka po zabiegu cerclage

Po wykonaniu cerclage pacjentka wymaga regularnego monitorowania położniczego¹¹. Zaleca się ograniczenie aktywności fizycznej, unikanie stosunków płciowych oraz regularne badania kontrolne oceniające długość szyjki macicy i obecność objawów infekcji¹¹. Pacjentka powinna być poinformowana o objawach, które wymagają natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza, takich jak regularne skurcze macicy, krwawienie czy odpłynięcie płynu owodniowego.

Długoterminowe wyniki po cerclage są generalnie dobre, a większość kobiet może w kolejnych ciążach ponownie skorzystać z tej procedury, jeśli będzie to wskazane¹¹. Ważne jest jednak, aby każda kolejna ciąża była starannie monitorowana przez doświadczony zespół położniczy.