Mechanizmy patogenezy w chorobach neurologicznych i nowotworowych

Porażenie strun głosowych może być pierwszym objawem poważnej patologii, szczególnie w przypadku schorzeń neurologicznych i nowotworowych¹. Mechanizmy patogenetyczne w tych przypadkach są złożone i różnorodne, obejmując zarówno bezpośrednie uszkodzenie struktur nerwowych, jak i wtórne procesy związane z postępem choroby podstawowej. Zrozumienie tych mechanizmów jest kluczowe dla wczesnej diagnostyki i właściwego leczenia pacjentów.

Nowotwory poza krtanią stanowią trzecią najczęstszą przyczynę jednostronnego porażenia strun głosowych, odpowiadając za 14% przypadków². W przypadku chorób neurologicznych mechanizmy są jeszcze bardziej złożone, często obejmując wielopoziomowe uszkodzenia układu nerwowego, od pnia mózgu po nerwy obwodowe.

Mechanizmy nowotworowe

Nowotwory mogą prowadzić do porażenia strun głosowych przez różnorodne mechanizmy patofizjologiczne. Najczęstszymi nowotworami pozakrtaniowymi powodującymi porażenie nerwu krtaniowego wstecznego są nowotwory tarczycy, płuc, przełyku i śródpiersia³. Mechanizm uszkodzenia może obejmować bezpośrednią inwazję złośliwą nerwu błędnego lub nerwu krtaniowego wstecznego przez nowotwory tarczycy, raka płuc, raka przełyku i przerzuty śródpiersiowe⁴.

Guzy mogą również powodować porażenie przez ucisk na nerwy, powodując ich uszkodzenie bez bezpośredniej inwazji. Zarówno nowotwory złośliwe, jak i łagodne mogą rosnąć wokół nerwów i je uciskać, powodując różne stopnie niedowładu lub porażenia⁵. Mechanizm ten jest szczególnie istotny w przypadku nowotworów śródpiersia, gdzie anatomiczne ograniczenia przestrzeni mogą prowadzić do szybkiego uciskania struktur nerwowych.

W przypadku nowotworów płuc, szczególnie tych zlokalizowanych w szczycie płuca, może dochodzić do uciskania lewego nerwu krtaniowego wstecznego pomiędzy powiększoną, nadciśnieniową tętnicą płucną, aortą i więzadłem tętniczym⁶. Ten mechanizm, znany jako zespół Ortner’a, ilustruje złożoność anatomicznych relacji wpływających na patogenezę porażenia strun głosowych.

Patogeneza w chorobach neurodegeneracyjnych

Schorzenia neurodegeneracyjne charakteryzują się specyficznymi mechanizmami prowadzącymi do zaburzeń ruchomości strun głosowych. W stwardnieniu zanikowym bocznym (ALS) dokładna patofizjologia zaburzeń ruchomości strun głosowych nie jest w pełni poznana, jednak uważa się, że ma wielorakie przyczyny obejmujące zarówno pochodzenie podądrowe, jak i nadjądrowe, prowadzące do degeneracji neuronów motorycznych kontrolujących mięśnie krtani⁷.

W chorobie Parkinsona patogeneza zaburzeń ruchomości strun głosowych nie jest całkowicie zrozumiana, ale uważa się, że obejmuje kombinację zaburzeń motorycznych, dysfunkcji nerwowo-mięśniowej i zmian degeneracyjnych w jądrach pnia mózgu odpowiedzialnych za kontrolę mięśni krtaniowych, co przyczynia się do porażenia lub osłabienia⁸. W przypadku atrofii wieloukładowej istnieją dwie prawdopodobne hipotezy patofizjologii: ciężka utrata neuronów w jądrze obojętnym prowadząca do hipoaktywności i neurogenne zanikanie mięśnia nalewkowo-tarczowego tylnego, który jest jedynym mięśniem odwodzącym krtani, lub dystonia wywołana przez hiperaktywność mięśni przywodzących krtani⁸.

Mechanizmy udarowe i naczyniowe

Udar może prowadzić do porażenia strun głosowych przez uszkodzenie części mózgu wysyłającej sygnały do krtani⁹. Mechanizm ten związany jest z przerwaniem dopływu krwi do obszarów mózgu kontrolujących funkcje krtaniowe, szczególnie do jądra obojętnego w pniu mózgu, gdzie znajdują się ciała komórkowe nerwów unerwających podniebienie miękkie, gardło i krtań¹⁰.

Najczęstszą centralną przyczyną porażenia strun głosowych jest niewydolność naczyniowa lub udar dotykający pnia mózgu¹¹. Porażenie obustronne jest bardziej prawdopodobne niż jednostronne w przypadkach związanych z udarem lub innymi chorobami neurologicznymi, dlatego badanie tomografii komputerowej mózgu może być przydatne w diagnostyce¹².

Patogeneza w infekcjach wirusowych

Infekcje wirusowe mogą powodować porażenie strun głosowych przez mechanizm zapalny prowadzący do bezpośredniego uszkodzenia nerwów w krtani. Niektóre wirusy zostały wymienione jako przyczyna porażenia nerwu krtaniowego wstecznego, jednak udowodnienie wirusowej etiologii pozostaje trudne, ponieważ pozytywne badania biochemiczne nie dowodzą zaangażowania nerwowego ani związku przyczynowo-skutkowego³.

Niektóre infekcje, takie jak borelioza, wirus Epsteina-Barr i opryszczka, mogą powodować zapalenie i bezpośrednie uszkodzenie nerwów w krtani⁹. Istnieją również dowody na to, że infekcja COVID-19 może powodować porażenie strun głosowych, prawdopodobnie przez mechanizm zapalny wpływający na funkcję nerwów. Zapalenie wywołane infekcjami może uszkadzać nerw mózgowy (nerw błędny) lub jego gałęzie do krtani (nerw krtaniowy wsteczny i górny)⁵.

Mechanizmy autoimmunologiczne

Różne choroby autoimmunologiczne mogą powodować przejściowe lub trwałe porażenie strun głosowych⁵. Choroby autoimmunologiczne, które zakłócają komunikację nerwów z mięśniami, takie jak miastenia (MG), mogą prowadzić do porażenia strun głosowych¹³. Mechanizm w tym przypadku związany jest z blokowaniem receptorów acetylocholiny na płytce motorycznej, co uniemożliwia prawidłowe przewodzenie sygnałów nerwowych do mięśni krtaniowych.

Stwardnienie rozsiane również może wpływać na nerwy kontrolujące struny głosowe, prowadząc do ich porażenia¹³. W tym przypadku mechanizm obejmuje demielinizację włókien nerwowych, co zakłóca przewodzenie impulsów nerwowych i może prowadzić do różnego stopnia dysfunkcji mięśni krtaniowych.

Mechanizmy toksyczne

Substancje toksyczne mogą uszkadzać tkanki nerwowe i prowadzić do porażenia strun głosowych. Toksyny, w tym ołów, rtęć i arsen, mogą uszkadzać tkanki nerwowe¹⁵. Mechanizm uszkodzenia w tym przypadku obejmuje bezpośrednie działanie cytotoksyczne na neurony i ich aksony, prowadzące do degeneracji nerwów i utraty funkcji mięśni krtaniowych.

Niektóre leki, szczególnie neuroleptyki, a konkretnie fenotiazyny, mogą powodować przejściowe porażenie strun głosowych¹⁶. Mechanizm tego działania prawdopodobnie związany jest z blokowaniem receptorów dopaminergicznych w ośrodkach kontrolujących funkcje motoryczne krtani, co może prowadzić do zaburzeń ruchomości strun głosowych.

Przypadki idiopatyczne i ich interpretacja

Porażenie idiopatyczne, z definicji niemające ustalonej przyczyny, stanowi znaczącą część przypadków porażenia strun głosowych³. W badaniach jednostronne porażenie strun głosowych było idiopatyczne w niemal 20% przypadków². Przypadki idiopatyczne są zwykle przypisywane zapaleniu wirusowemu, chociaż nie można tego technicznie udowodnić, dlatego ważne jest zrozumienie, że jest to jedynie założenie¹⁷.

Obrzęk nerwu z nieznanych przyczyn, znany również jako idiopatyczne porażenie strun głosowych, występuje w około 30% przypadków¹⁸. W przypadkach, gdy porażenie strun głosowych jest potencjalnie odwracalne, takich jak idiopatyczne lub gdy nerw jest zapalony (ale nie przecięty) po operacji, porażenie może ustąpić nawet do roku po urazie. Przed oznaczeniem jako idiopatyczne porażenie strun głosowych, możliwość nowotworu powinna być przeanalizowana i wyeliminowana¹⁴.