Profilaktyka farmakologiczna padaczki – leki przeciwpadaczkowe w prewencji

Profilaktyka farmakologiczna padaczki polega na podawaniu leków przeciwpadaczkowych (AED – antiepileptic drugs) osobom, które nigdy nie miały napadu, ale znajdują się w grupie wysokiego ryzyka jego wystąpienia. Jest to kontrowersyjny obszar medycyny, gdzie decyzje muszą być podejmowane indywidualnie, biorąc pod uwagę potencjalne korzyści oraz ryzyko działań niepożądanych¹.

Wskazania do profilaktyki farmakologicznej

Profilaktyka farmakologiczna jest zdecydowanie wskazana u osób ze strukturalnymi zmianami w mózgu, takimi jak guzy mózgu, malformacje tętniczo-żylne oraz infekcje, takie jak ropień mózgu czy zapalenie mózgu wywołane wirusem opryszczki². W tych przypadkach ryzyko wystąpienia napadu jest na tyle wysokie, że korzyści z profilaktyki przewyższają potencjalne działania niepożądane leków.

Możliwe zastosowanie profilaktyki rozważa się u osób z napadami nieprowokowanymi, które nie mają wyżej wymienionych czynników ryzyka². Natomiast profilaktyka nie jest zalecana u osób, których napady wystąpiły w kontekście ostrej choroby, takiej jak wysoka gorączka, hipoglikemia, zaburzenia elektrolitowe czy niedotlenienie².

Profilaktyka po urazach mózgu

Pacjenci z ciężkimi urazami mózgu oraz możliwym krwotokiem podpajęczynówkowym wydają się odnosić korzyści z krótkiego kursu leków przeciwpadaczkowych¹. Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiej Akademii Neurologii i Brain Trauma Foundation, stosowanie leków przeciwpadaczkowych w pierwszych siedmiu dniach po urazie stało się standardem opieki w profilaktyce napadów pourazowych u pacjentów z ciężkimi urazami mózgu³.

Tradycyjnie w profilaktyce pourazowej stosowano fenytonę, jednak coraz częściej wykorzystuje się lewetiracetam ze względu na łatwość dawkowania, mniejszą liczbę interakcji z innymi lekami oraz brak konieczności częstego monitorowania stężenia we krwi³. Badania wykazały wysokiej jakości dowody na korzyść z zastosowania ostrej, krótkoterminowej profilaktyki w zapobieganiu wczesnym napadom pourazowym⁴.

Profilaktyka przy guzach mózgu

Stosowanie profilaktycznych leków przeciwpadaczkowych u pacjentów z nowymi rozpoznaniami guzów mózgu, którzy nigdy nie mieli napadu, jest przedmiotem debaty. Najnowsze badania wykazują, że pacjenci z nowo rozpoznanymi guzami mózgu, którzy nigdy nie doświadczyli napadu, nie odnoszą korzyści z podawania leków przeciwpadaczkowych⁵.

Oświadczenie konsensusu odradza stosowanie pierwotnej profilaktyki przeciwpadaczkowej u takich pacjentów⁵. Leki przeciwpadaczkowe nie są zalecane do rutynowego profilaktycznego stosowania u pacjentów z nowo rozpoznanymi nowotworami mózgu, ponieważ nie są skuteczne w zapobieganiu pierwszemu napadowi i mogą powodować działania niepożądane¹.

U pacjentów z guzami mózgu, którzy nigdy nie mieli napadu, zaleca się odstawienie lub stopniowe zmniejszanie dawki leków przeciwpadaczkowych po pierwszym tygodniu pooperacyjnym¹. Badania nad oponiakami pokazują, że rutynowe stosowanie profilaktyki przeciwpadaczkowej u pacjentów bez wcześniejszych napadów nie jest uzasadnione⁶.

Profilaktyka po udarze mózgu

Profilaktyczne stosowanie leków przeciwpadaczkowych nie jest zalecane u pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu⁷. Podobnie, przy braku napadu, rutynowe stosowanie leków przeciwpadaczkowych u pacjentów z zakrzepicą żył mózgowych nie jest rekomendowane⁷.

Obecnie nie ma dowodów wspierających interwencje mające na celu zapobieganie padaczce po udarze u ludzi, a wytyczne Europejskiej Organizacji Udarowej zalecają przeciw terapii przeciwpadaczkowej w prewencji padaczki poudarowej⁸. Niektóre badania wykazały jednak zmniejszone ryzyko wczesnych napadów i padaczki poudarowej przy terapii statynami u pacjentów z udarem niedokrwiennym i krwotocznym⁸.

Wybór leków w profilaktyce

Do profilaktyki przeciwpadaczkowej stosuje się różne leki przeciwpadaczkowe, w tym karbamazepinę, fenobarbital, fenytonę, gabapentynę, lamotryginę, lewetiracetam, lakosamid, okskarbamazepinę, topiramat, kwas walproinowy, wigabatrynę i zonisamid². Lakosamid jest uważany za dobrze tolerowany lek pierwszego rzutu w profilaktyce przeciwpadaczkowej².

Ze względu na swój stosunkowo bezpieczniejszy profil, rośnie zainteresowanie stosowaniem lewetiracetamu w profilaktyce przeciwpadaczkowej¹. W oddziałach intensywnej terapii neurochirurgicznej około 60-70% pacjentów wymaga profilaktyki przeciwpadaczkowej, a lewetiracetam jest preferowanym wyborem⁹.

Czas trwania profilaktyki

Czas trwania profilaktyki przeciwpadaczkowej zależy od konkretnej sytuacji klinicznej. W przypadku ciężkich urazów mózgu standardowy okres profilaktyki wynosi 7 dni¹⁰. Dla ogniskowych, odgrodzonych infekcji wewnątrzczaszkowych mediana czasu trwania profilaktyki przeciwpadaczkowej wynosi 2 miesiące¹¹.

Badania nad krwotokiem śródmózgowym wykazują, że krótkoterminowa, 7-dniowa profilaktyka przewyższa długoterminową terapię¹². Zaleca się podejście oparte na ryzyku z wykorzystaniem skal stratyfikacji ryzyka do podejmowania decyzji klinicznych dotyczących rozpoczęcia pierwotnej versus wtórnej wczesnej profilaktyki przeciwpadaczkowej¹².

Szczególne sytuacje kliniczne

W niektórych genetycznych formach padaczki, takich jak stwardnienie guzowate (TSC), profilaktyczne stosowanie wigabatryny może znacząco opóźnić wystąpienie napadów klinicznych bez poważnych działań niepożądanych związanych z leczeniem¹³. Do wieku 2 lat napady kliniczne rozwinęły się tylko u 52% dzieci otrzymujących profilaktyczną wigabatrynę, w porównaniu z 84% otrzymujących konwencjonalne leczenie¹³.

Briwaracetam może być rozważany jako opcja profilaktyczna w przypadkach długoterminowej profilaktyki oraz u pacjentów, którzy wykazują upośledzenie funkcji poznawczych po kraniotomii z powodu guzów mózgowych¹⁴. Jest zwykle preferowany u pacjentów, którzy rozwijają zaburzenia behawioralne przy stosowaniu lewetiracetamu¹⁴.

Monitorowanie i bezpieczeństwo

Pacjenci otrzymujący profilaktykę przeciwpadaczkową wymagają regularnego monitorowania pod kątem skuteczności i działań niepożądanych. Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwe wpływ na funkcje poznawcze, nastrój i zachowanie. U niektórych pacjentów może być konieczna zmiana leku lub dostosowanie dawki w zależności od tolerancji i odpowiedzi na leczenie.

Wycofanie leków przeciwpadaczkowych u pacjentów z gliomami jest przedmiotem debaty i nie ma w tej kwestii konsensusu⁵. Decyzje dotyczące kontynuacji lub odstawienia profilaktyki powinny być podejmowane indywidualnie, w oparciu o ocenę czynników ryzyka i aktualny stan kliniczny pacjenta.