Leczenie objawów psychiatrycznych w otępieniu z ciałami Lewy’ego

Objawy psychiatryczne i behawioralne w otępieniu z ciałami Lewy’ego, w tym halucynacje wzrokowe, majaczenia i zaburzenia zachowania, występują u znaczącej części pacjentów i stanowią poważne wyzwanie terapeutyczne¹. Halucynacje dotykają 60-70% chorych z tym schorzeniem, podczas gdy zaburzenia behawioralne mogą znacząco wpływać na jakość życia pacjenta i obciążenie opiekunów¹.

Kluczowym aspektem postępowania jest świadomość, że pacjenci z otępieniem z ciałami Lewy’ego wykazują szczególną wrażliwość na leki przeciwpsychotyczne, co może prowadzić do poważnych, a nawet zagrażających życiu powikłań². Szacuje się, że wysoki odsetek pacjentów z tym schorzeniem doświadcza pogorszenia parkinsonizmu, sedacji, unieruchomienia, a nawet złośliwego zespołu neuroleptycznego po ekspozycji na neurolepiki².

Metody niefarmakologiczne jako pierwsza linia postępowania

Pierwszą linią interwencji w przypadku objawów psychiatrycznych i behawioralnych powinny być metody niefarmakologiczne³. Obejmują one przede wszystkim ocenę ostrych schorzeń somatycznych, które mogą prowokować zaburzenia zachowania³. Często podstawowe problemy medyczne, takie jak infekcje, ból czy zaburzenia metaboliczne, mogą nasilać objawy psychiatryczne.

Tolerowanie zachowania może być odpowiednią strategią w przypadkach, gdy pacjent nie odczuwa dyskomfortu związanego z halucynacjami⁴. Jeśli halucynacje nie są niepokojące dla chorego, działania niepożądane leków mogą być gorsze niż same halucynacje⁴. Modyfikacja środowiska poprzez zmniejszenie bałaganu i hałasu może ułatwić funkcjonowanie osobie z otępieniem⁴.

Ważne jest także odpowiednie reagowanie opiekunów – unikanie poprawiania i wypytywania osoby z otępieniem, oferowanie wsparcia i walidacji jej obaw⁴. Tworzenie codziennych rutyn i uproszczenie zadań, dzielenie ich na łatwiejsze etapy oraz skupienie się na sukcesach, a nie niepowodzeniach, może znacząco zmniejszyć dezorientację⁴.

Rola inhibitorów cholinesterazy

Inhibitory cholinesterazy mogą być skuteczne w leczeniu halucynacji i innych objawów psychiatrycznych w otępieniu z ciałami Lewy’ego⁵⁶. Niedobory w dostarczaniu acetylocholiny przez mózg prawdopodobnie przyczyniają się do zaburzeń poznawczych i psychozy w tym schorzeniu³. Kilka opublikowanych doniesień wykazało poprawę behawioralną u pacjentów leczonych rywastygminą³.

W jednym z badań dotyczących otępienia w chorobie Parkinsona, ponad 90% pacjentów zgłosiło zmniejszenie halucynacji wzrokowych przy stosowaniu inhibitorów cholinesterazy¹. Te leki mogą mieć działania niepożądane, takie jak nudności, i nie zawsze są skuteczne, jednak mogą stanowić dobry pierwszy wybór w leczeniu objawów behawioralnych po rozważeniu zmian środowiskowych i stylu życia⁶.

Ostrożne stosowanie neuroleptyków atypowych

Jeśli inhibitory cholinesterazy okażą się nieskuteczne lub potrzebna jest pilniejsza kontrola objawów, może być trudno uniknąć ostrożnej próby zastosowania atypowego neuroleptyka⁷. Jednak decyzja ta wiąże się z poważnymi ryzykami i wymaga starannego rozważenia korzyści i zagrożeń.

Typowe neurolepiki, takie jak haloperidol, flufenazyna czy tiorydazyna, powinny być całkowicie unikane². Zwiększone ryzyko złośliwego zespołu neuroleptycznego w otępieniu z ciałami Lewy’ego sprawia, że stosowanie tradycyjnych neuroleptyków jest kategorycznie przeciwwskazane².

Atypowe neurolepiki, szczególnie te o wysokim antagonizmie receptorów D2, takie jak olanzapina i risperidon, również powinny być unikane ze względu na ryzyko ciężkich reakcji nadwrażliwości neuroleptycznej⁷. Jeśli psychoza wymaga leczenia farmakologicznego, preferowane są chwetiapina i klozapina⁵⁷.

Chwetiapina jako preferowany wybór

Chwetiapina jest zwykle pierwszym wyborem wśród atypowych neuroleptyków do leczenia objawów neuropsychiatrycznych, takich jak halucynacje wzrokowe, bez pogorszenia objawów ruchowych⁸. Ma ona mniejszą zdolność do pogorszenia objawów motorycznych w porównaniu z innymi neuroleptykami⁹. Jednak dane dotyczące stosowania chwetiapiny w tych schorzeniach są ograniczone⁹.

Ważne jest stosowanie chwetiapiny w najniższej możliwej dawce i przez najkrótszy możliwy czas w celu kontroli objawów⁶. Pacjenci powinni być ściśle monitorowani pod kątem działań niepożądanych, szczególnie pogorszenia funkcji motorycznych i sedacji⁷.

Klozapina w trudnych przypadkach

W trudnych przypadkach neurolog może rozważyć zastosowanie klozapiny, która jest skuteczna w leczeniu psychozy związanej z synukleinopatiami⁸. Klozapina może być preferowana, gdy inne atypowe neurolepiki nie przynoszą efektu lub są źle tolerowane⁷.

Jednak stosowanie klozapiny wiąże się z koniecznością regularnego monitorowania morfologii krwi ze względu na ryzyko agranulocytozy – poważnego działania niepożądanego polegającego na utracie białych krwinek odpowiedzialnych za zwalczanie infekcji, które występuje u 1-2% pacjentów⁹¹⁰. To poważne działanie niepożądane ogranicza użyteczność tego leku¹⁰.

Nowsze opcje terapeutyczne

Pimawanseryna stanowi obiecującą alternatywę w leczeniu psychozy związanej z synukleinopatiami¹¹. Jest to selektywny odwrotny agonista receptora serotoniny 5-HT2A, który został zatwierdzony przez FDA do leczenia psychozy w chorobie Parkinsona⁵. Pimawanseryna działa poprzez modulację układu serotoninowego, a nie dopaminowego, co oznacza, że nie nasila objawów ruchowych⁹.

Lek ten skutecznie leczy objawy neuropsychiatryczne w otępieniu z ciałami Lewy’ego poprzez działanie na receptory serotoniny 5-HT2A bez interferowania z układem dopaminowym, co pomaga zmniejszyć halucynacje i majaczenia przy jednoczesnej minimalizacji motorycznych działań niepożądanych⁸. Chociaż pimawanseryna została zatwierdzona do leczenia psychozy w chorobie Parkinsona, podobieństwa między otępieniem z ciałami Lewy’ego a otępieniem w chorobie Parkinsona mogą uzasadniać próbę jej zastosowania także w pierwszym schorzeniu⁹.

Ostrzeżenia i przeciwwskazania

FDA wydała czarne ostrzeżenie dotyczące zwiększonego ryzyka śmiertelności i zachorowalności u starszych pacjentów z psychozą związaną z otępieniem przy stosowaniu zarówno typowych, jak i atypowych neuroleptyków⁷. Lekarze powinni omówić ryzyko i korzyści związane z tymi lekami, aby pacjenci z otępieniem z ciałami Lewy’ego i ich opiekunowie mogli zważyć wpływ objawów w porównaniu z potencjalnym ryzykiem związanym z tymi medykamentami⁷.

Neurolepiki zwiększają ryzyko śmierci u starszych osób z otępieniem, w tym u pacjentów z otępieniem z ciałami Lewy’ego¹². Do 50% pacjentów z tym schorzeniem leczonych jakimikolwiek lekami przeciwpsychotycznymi może doświadczyć ciężkiej wrażliwości neuroleptycznej, takiej jak pogorszenie funkcji poznawczych, silna sedacja, nasilony lub potencjalnie nieodwracalny parkinsonizm, lub objawy przypominające złośliwy zespół neuroleptyczny, który może być śmiertelny¹³.