Patogeneza kandydozy pochvy – mechanizmy immunopatologiczne

Kandydoza pochvy, znana również jako vulvovaginal candidiasis (VVC), stanowi jedną z najczęstszych infekcji grzybiczych u kobiet, a jej patogeneza reprezentuje fascynujący przykład złożonych interakcji między patogenem, mikroflora gospodarza i systemem immunologicznym¹². Głównym czynnikiem etiologicznym są grzyby z rodzaju Candida, przy czym Candida albicans odpowiada za 80-92% przypadków³⁴.

Podstawowe mechanizmy patogenezy kandydozy

Patogeneza kandydozy pochvy jest słabo poznana, ale najnowsze badania wskazują na kluczową rolę reakcji immunopatologicznej gospodarza w rozwoju objawów choroby¹⁵. Długo uważano, że choroba wynika z niedoboru odporności, jednak rosnący zbiór dowodów silnie sugeruje, że kandydoza pochvy jest obecnie uważana za immunopatologię, w której odpowiedź gospodarza faktycznie napędza objawy choroby⁶.

Pierwotni patogeny w kandydozie pochvy to gatunki Candida, prawdopodobnie pochodzące z przewodu pokarmowego i osiągające początkową bezobjawową kolonizację pochwową jako komensale². Lokalny wpływ estrogenów odgrywa dominującą rolę w zdrowym mikrobiocie dolnego odcinka układu moczowo-płciowego, umożliwiając komensalizm Candida².

Wynik łagodnej bezobjawowej kolonizacji, jak również kandydozy pochvy, odzwierciedla wzajemne oddziaływanie trzech czynników: drożdży, mikrobioty pochwowej i czynników immunologicznych błony śluzowej gospodarza². Kandydoza stanowi dysbiotyczny stan charakteryzujący się nadmiernym wzrostem gatunków Candida, których przemiany morfogenetyczne do formy strzępkowej są etapem otwierającym patogenezę⁷.

Rola morfogenezy i czynników wirulencji

Przejście z formy drożdżowej do strzępkowej znajduje się pod kontrolą złożonego zestawu czujników środowiskowych i od dawna jest uważane za główny czynnik wirulencji tego patogenu¹. Te badania potwierdzają ważną rolę odpowiedzi morfogenetycznej w immunopatologii kandydozy¹.

Ostrej objawowej kandydozie vulvovaginal reprezentuje dramatyczną zmianę wywołaną przez wiele czynników, ale zawsze wymagającą wcześniejszej kolonizacji pochwowej przez drożdże i charakteryzującą się namnażaniem blastospor drożdżowych i tworzeniem strzępków z ekspresją wielu grzybiczych czynników wirulencji⁸. Te zmiany mikrobiomu skutkują powierzchowną inwazją nabłonka pochwowego i wynikającą z tego prozapalną reakcją komórek nabłonka pochwowego⁸.

Namnażanie się organizmu kandydowego może być wywołane przez następujące czynniki ryzyka: ciążę, niedobór odporności i leczenie przeciwdrobnoustrojowe⁹. Zmiany w środowisku pochwowym gospodarza wywołują i indukują patologiczne skutki organizmu¹⁰.

Rola toksyny candidalyzyny w patogenezie

Przełomowe odkrycie w zrozumieniu patogenezy kandydozy pochvy stanowi identyfikacja toksyny grzybiczej zwanej candidalyzyną⁶. Badania wykazały, że szczepy C. albicans pozbawione tego specyficznego czynnika wirulencji, mimo że kolonizują prawidłowo, są niezdolne do wywołania stanu zapalnego¹¹. Ten czynnik wydaje się naprawdę ważny w napędzaniu objawów związanych z chorobą¹¹.

Obecność wydzielanych proteinaz aspartylowych (SAP) w wydzielinie pochwowej kobiet z objawową kandydozą wywołaną przez patogenne gatunki Candida sugeruje kluczową rolę tych enzymów w wirulencji¹². Patogenność gatunków Candida w kandydozie pochvy zależy od ich właściwości adhezyjnych, które są związane zarówno z powierzchniami abiotycznymi, jak i błoną śluzową¹².

Do skutecznej kolonizacji i infekcji kluczowa jest adherencja Candida do komórek nabłonka pochwowego¹³. Ta blokada morfologiczna ogranicza adherowane komórki przed przekształceniem w zjadliwe i penetrowaniem głęboko w celu pozyskiwania pożywienia¹³.

Interakcje z mikroflora pochwową

Candida stanowi część normalnej flory pochvy i innych obszarów ciała, takich jak przewód pokarmowy, ale w niektórych przypadkach może nadmiernie się namnażać, powodując infekcję pochvy¹⁴. Bakterie wspierające zdrowie (pałeczki kwasu mlekowego) w mikrobiocie pochwowej często kontrolują kolonizację/wirulencję Candida, ale w pewnych warunkach, takich jak leczenie antybiotykowe, mikrobiom ulega zaburzeniu i Candida rozwija się, powodując chorobę¹⁵.

Jako ogólna zasada, dysbioza pochwy ułatwia kolonizację przez Candida¹⁶. Stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych jest powszechnie akceptowane jako powszechny, jeśli nie najczęstszy, wyzwalacz ostrej kandydozy pochvy¹⁶. Alternatywnym mechanizmem jest to, że antybiotyki, eliminując „ochronne” gatunki bakteryjne, skutkują redukcją czynników „hamujących drożdże”¹⁶.

Obecność Lactobacillus utrzymuje zdrowie pochvy, jak również kontroluje patogenne cechy Candida, dlatego monitorowanie tego mikrobiomu stanowi podstawę rekomendacji terapii opartej na probiotykach dla kandydozy pochvy¹⁷. Interakcja między Lactobacillus i Candida w regionie pochwowym jest ułatwiana przez wydzielanie produktów metabolicznych przez Lactobacillus, które albo bezpośrednio regulują cechy wirulencji Candida, albo aktywują odpowiedź immunologiczną w celu rozszerzenia ochrony¹⁷.

Mechanizmy odpowiedzi immunologicznej

Komórki nabłonka pochwowego i system immunologiczny gospodarza są kluczowe w określeniu relacji/interakcji między patogenem a gospodarzem¹³. Skuteczny mechanizm obronny musi być zdolny do zapobiegania infekcji w środowisku pochwowym w celu ułatwienia harmonijnej długoterminowej kolonizacji Candida w mikrobiocie pochwowej¹³.

Kandydoza to złożona choroba, wymagająca scenariusza „idealnej burzy” do zainicjowania infekcji¹⁸. Produkcja estrogenów, zaburzenie mikrobioty, modyfikacja pH, ekspresja grzybicznych czynników wirulencji i nadmierna aktywność odporności wrodzonej muszą się zsynchronizować, aby kulminować w objawową infekcję¹⁸.

Obecne badania wyjaśniły główną zmianę paradygmatu w filozofii patogenezy kandydozy pochvy, podkreślając rolę wrodzonej odpowiedzi immunologicznej gospodarza w immunopatologii choroby¹⁸. Proponuje się, że nawracająca kandydoza pochvy i kandydoza pochvy obejmują podobne immunopatologie, ale wyzwalacze występują z większą wrażliwością u osób z nawracającą kandydozą pochvy¹.

Czynniki predysponujące i wyzwalające

Czynniki gospodarza, takie jak terapia antybiotykowa, cukrzyca, zmiany hormonalne itp., odgrywają znaczącą rolę w przekształcaniu kandydozy pochvy w odporną i nawracającą kandydozę pochvy, nieustępliwą formę infekcji Candida¹⁷. Kobiety z cukrzycą są szczególnie narażone na kandydozę pochvy¹⁹.

Znaczące zmiany w poziomach hormonalnych, szczególnie estrogenów, mogą wpływać na równowagę obszaru pochwowego i powodować kandydozę pochvy¹⁴. Krople w ilości estrogenów produkowanych przez organizm mogą powodować zmiany w pochwie, które prowadzą do kandydozy²⁰. Niektóre przykłady czasów, kiedy organizm przechodzi przez zmiany hormonalne, to ciąża, laktacja i menopauza²⁰.

Infekcje drożdżakowe występują dwukrotnie częściej podczas ciąży z powodu wahań hormonalnych²¹. Podobnie, zmiany w środowisku pochwowym gospodarza, takie jak wzrost produkcji glikogenu w ciąży lub zmienione poziomy estrogenów i progesteronu z używania doustnych środków antykoncepcyjnych, zwiększają adherencję Candida albicans do komórek nabłonka pochwowego i ułatwiają kiełkowanie drożdży²².

Mechanizmy nawrotowości

Patogeneza nawracającej kandydozy pochvy jest słabo poznana, a większość kobiet z nawracającą kandydozą pochvy nie ma żadnych widocznych czynników predysponujących lub stanów podstawowych²³. C. glabrata i inne gatunki Candida non-albicans obserwuje się u 10-20% kobiet z nawracającą kandydozą pochvy²³.

Ważną rolę nawracającej bakteryjnej waginozy jako dominującego czynnika przyczyniającego się do nawrotowości kandydozy pochvy w niektórych subpopulacjach jest niedoceniana przez praktyków, ale z pewnością nie przez pacjentki²⁴. Kobiety z objawową bakteryjną waginozą już wykazują głębokie zubożenie ochronnych gatunków Lactobacillus na długo przed podaniem antybiotyków²⁴.

Każda dysbioza w tym systemie kontroli skutkuje rozwojem stanu chorobowego wywołanego przez Candida w obszarze pochwowym¹³. Patogeneza w kandydozie pochvy wydaje się być wzajemnym oddziaływaniem między dysbiosą mikrobiomu pochwowego, po której następuje inwazja nabłonka pochwowego przez Candida, kolonizacja i ucieczka immunologiczna¹².