Kardiogenny obrzęk płuc – przyczyny sercowe gromadzenia płynu

Kardiogenny obrzęk płuc stanowi około połowy wszystkich przypadków obrzęku płuc i jest definiowany jako nagromadzenie płynu w płucach spowodowane zwiększonym ciśnieniem hydrostatycznym w naczyniach włosowatych płuc, wtórnym do podwyższonego ciśnienia żylnego płucnego¹. Ten typ obrzęku odzwierciedla akumulację płynu o niskiej zawartości białek w śródmiąższu płuc i pęcherzykach w wyniku dysfunkcji serca¹.

Mechanizm powstawania kardiogennego obrzęku płuc

Podstawowym mechanizmem kardiogennego obrzęku płuc jest wzrost ciśnienia napełniania serca, który prowadzi do zwiększenia ciśnienia w lewym przedsionku i żyłach płucnych². Gdy ciśnienie w naczyniach włosowatych płuc wzrasta powyżej ciśnienia onkotycznego osocza, dochodzi do przesączania płynu do przestrzeni śródmiąższowej, a następnie do pęcherzyków płucnych².

Kardiogenny obrzęk płuc występuje głównie wtórnie do zaburzeń odpływu z lewego przedsionka lub dysfunkcji lewej komory². Aby obrzęk płuc rozwinął się w wyniku zwiększonego ciśnienia włosowatego płucnego, ciśnienie to musi wzrosnąć powyżej poziomu ciśnienia koloidowego osocza. Ten proces może wystąpić zarówno w ostrych, jak i przewlekłych stanach chorobowych serca.

Niewydolność serca jako główna przyczyna

Niewydolność serca, szczególnie niewydolność lewokomorowa, jest najczęstszą przyczyną kardiogennego obrzęku płuc³⁴. Może ona wynikać z dysfunkcji skurczowej, gdy mięsień sercowy traci zdolność skutecznego pompowania krwi, lub z dysfunkcji rozkurczowej, gdy komora traci elastyczność i nie może się odpowiednio napełniać.

Dysfunkcja skurczowa lewej komory jest często wynikiem przewlekłej niewydolności serca lub kardiomiopatii². Z kolei dysfunkcja rozkurczowa lewej komory oznacza zmniejszenie rozkurczowej rozciągliwości komory, co może być spowodowane przewlekłym nadciśnieniem tętniczym, przerostem lewej komory, kardiomiopatią przerostową lub chorobami naciekowymi jak sarkoidoza czy amyloidoza⁵.

Przewlekła niewydolność serca może przez długi czas pozostawać stabilna, ale pod wpływem różnych czynników wywołujących może dojść do jej ostrej dekompensacji i rozwoju obrzęku płuc. Do takich czynników należą infekcje, niedotlenienie, zaburzenia elektrolitowe, niestosowanie się do zaleceń dotyczących diety i leków, czy przeciążenie płynami.

Ostre przyczyny kardiogennego obrzęku płuc

Około połowy przypadków kardiogennego obrzęku płuc wynika z ostrego niedokrwienia wieńcowego, podczas gdy pozostałe przypadki są spowodowane dekompensacją znaczącej niewydolności serca, zaburzeniami rytmu, ostrymi wadami zastawkowymi lub ostrym przeciążeniem objętościowym³.

Zawał serca jest jedną z najważniejszych przyczyn ostrego kardiogennego obrzęku płuc. Może prowadzić do nagłego pogorszenia funkcji skurczowej lewej komory lub do mechanicznych powikłań, takich jak pęknięcie przegrody międzykomorowej czy zerwanie strun ścięgnistych zastawki mitralnej⁶. Ostra niedrożność zastawki aortalnej również może spowodować obrzęk płuc poprzez nagły wzrost obciążenia następczego lewej komory⁶.

Nowo wystąpujące szybkie migotanie przedsionków lub częstoskurcz komorowy mogą być odpowiedzialne za rozwój kardiogennego obrzęku płuc⁶. Te zaburzenia rytmu zwiększają sztywność lewej komory i ciśnienie końcowo-rozkurczowe, prowadząc do obrzęku płuc w wyniku zwiększonego ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach włosowatych.

Wady zastawkowe i ich rola

Choroby zastawek serca, szczególnie po lewej stronie serca, mogą prowadzić do kardiogennego obrzęku płuc⁵⁷. Zwężenie zastawki mitralnej (stenoza mitralna) powoduje bezpośredni wzrost ciśnienia w lewym przedsionku i żyłach płucnych, co może prowadzić do obrzęku płuc nawet przy prawidłowej funkcji lewej komory.

Niedomykalność zastawki mitralnej, szczególnie gdy rozwija się ostro (na przykład w wyniku pęknięcia strun ścięgnistych podczas zawału serca), może powodować nagły wzrost ciśnienia w lewym przedsionku i gwałtowny rozwój obrzęku płuc. Podobnie, ostra niedomykalność aortalna prowadzi do przeciążenia objętościowego lewej komory i może skutkować obrzękiem płuc.

Stenoza aortalna, szczególnie ciężka, może prowadzić do obrzęku płuc poprzez zwiększenie obciążenia następczego lewej komory i wtórne pogorszenie jej funkcji rozkurczowej. W zaawansowanych przypadkach może również dojść do pogorszenia funkcji skurczowej lewej komory.

Przeciążenie objętościowe i inne przyczyny

Przeciążenie objętościowe lewej komory może wystąpić w różnych stanach sercowych i pozasercowych⁶. Nadmierne podawanie płynów dożylnych, szczególnie u pacjentów z ograniczoną rezerwą sercową, może prowadzić do obrzęku płuc. Podobnie, transfuzje krwi mogą spowodować przeciążenie objętościowe i obrzęk płuc, szczególnie u osób starszych lub z chorobami serca.

Kryzys nadciśnieniowy jest ważną przyczyną nagłego kardiogennego obrzęku płuc, szczególnie u pacjentów z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym i dysfunkcją rozkurczową lewej komory. Nagły wzrost obciążenia następczego może prowadzić do gwałtownego pogorszenia funkcji serca i rozwoju obrzęku płuc w ciągu kilku minut do godzin.

Inne rzadsze przyczyny kardiogennego obrzęku płuc to guz lewego przedsionka (śluzak), tamponada serca, rozwarstwienie aorty czy kardiomiopatia okołoporodowa. Niektóre leki, takie jak beta-blokery w przedawkowaniu, mogą również prowadzić do ostrej niewydolności serca i obrzęku płuc poprzez zahamowanie funkcji skurczowej mięśnia sercowego.