Leczenie chirurgiczne nowotworów GIST – techniki i wskazania

Leczenie chirurgiczne stanowi fundament terapii nowotworów podścieliskowych przewodu pokarmowego (GIST) i oferuje jedyną szansę na całkowite wyleczenie tej choroby¹. Radykalna i całkowita ekscyzja chirurgiczna to definitywna terapia dla pacjentów z GIST, która daje jedyną możliwość wyleczenia². Pomimo udowodnionego sukcesu imatynibu i innych nowszych inhibitorów kinazy tyrozynowej, resekcja chirurgiczna pozostaje leczeniem z wyboru i oferuje jedyną szansę na wyleczenie GIST¹.

Podstawowe zasady chirurgii GIST

Główną zasadą operacyjną jest resekcja guza z ujemnymi marginesami mikroskopowymi¹. Celem chirurgii jest całkowite usunięcie guza z nienaruszoną pseudotorebką oraz ujemnymi marginesami mikroskopowymi³. Standardowe leczenie zlokalizowanych GIST to całkowita resekcja chirurgiczna zmiany, bez disekcji klinicznie ujemnych węzłów chłonnych⁴. Chirurgia powinna być wykonywana przez chirurga subspecjalistę, który jest w pełni wyszkolony i doświadczony w radykalnej chirurgii onkologicznej specyficznej dla lokalizacji anatomicznej, związanej ze specjalistycznym ośrodkiem mięsaków⁴.

GIST różnią się od innych guzów tym, że są bardzo miękkie i kruche. Chirurg musi być bardzo ostrożny, aby nie złamać ani nie przerwać guza⁵. Potrzebny jest chirurg zaznajomiony z GIST do przeprowadzenia operacji⁵. Nawrót i przeżywalność nie są związane z rodzajem resekcji (resekcja klinowa versus jakikolwiek typ gastrektomii), pod warunkiem, że wykonana zostanie całkowita resekcja (R0)⁶.

Wskazania do leczenia chirurgicznego

Chirurgia jest wskazana w różnych scenariuszach klinicznych. Resekcja chirurgiczna jest podstawą leczenia zlokalizowanych guzów u pacjentów, gdy jest to możliwe⁸. Dla histologicznie potwierdzonego GIST o średnicy 2 cm lub większej, standardowym leczeniem jest wycięcie u pacjentów sprawnych⁴. Chirurgia jest również wskazana u pacjentów objawowych z miejscowo zaawansowaną lub przerzutową chorobą².

Usuwanie dużych zmian jest pomocne, gdy rozważana jest terapia adjuwantowa². W przypadkach rozsianej choroby należy rozważyć resekcję paliatywną, ponieważ w niektórych przypadkach raportowano długoterminowe przeżycie⁶. Dla guzów, które nacieczają lub przylegnąły do otaczających narządów lub trzewi, konieczna jest resekcja en bloc obejmująca otaczające tkanki w celu osiągnięcia resekcji R0⁹.

Nowoczesne techniki chirurgiczne

Resekcja laparoskopowa jest coraz częściej stosowana w leczeniu GIST². Liczne opublikowane raporty laparoskopowej resekcji żołądkowych GIST wykazały wykonalność i bezpieczeństwo tej techniki¹⁰. Chirurgia laparoskopowa jest rozważana dla wybranych GIST o małych rozmiarach zlokalizowanych w łatwo dostępnych miejscach⁹. Laparoskopowa chirurgia (LSG) jest zalecana dla GIST mniejszych niż 5 cm i zlokalizowanych w żołądku i jelicie cienkim¹¹.

Dla małych GIST, resekcja miejscowa może być odpowiednia, jeśli jest technicznie możliwa i nie kompromituje całkowitej resekcji¹. Mniej inwazyjne procedury chirurgiczne, takie jak laparoskopia oraz laparoskopowa i endoskopowa chirurgia kooperacyjna (LECS), były wykonywane dla małych GIST, podczas gdy przedoperacyjna chemioterapia jest stosowana w celu poprawy prawdopodobieństwa całkowitej resekcji i rokowania dla olbrzymich GIST¹².

Zaawansowane techniki obejmują transabdominalne dolne podejście zaotrzewnowe (TIRA) – najnowocześniejszą małoinwazyjną, robotyczną technikę chirurgiczną, która usuwa guzy GIST z niezwykłą dokładnością¹³. Chirurdzy onkologiczni w niektórych ośrodkach są znani z udoskonalenia wielu progresywnych procedur chirurgicznych, w tym laparoskopowej chirurgii dla małych GIST¹³.

Chirurgia w różnych lokalizacjach

Lokalizacja guza znacząco wpływa na technikę chirurgiczną i złożoność zabiegu. Ze względu na ograniczenia anatomiczne, szczególnie gdy guz znajduje się w przełyku, dwunastnicy i odbytnicy, często wymagana jest inwazyjna chirurgia; wysokie wskaźniki powikłań stanowią problem⁹. Z drugiej strony, gdy wykonywane są małoinwazyjne resekcje miejscowe, marginesy chirurgiczne i długoterminowe wyniki są wątpliwe⁹.

Wkład przedoperacyjnej terapii imatynibem różni się w zależności od lokalizacji guza i jest uważany za szczególnie skuteczny w połączeniu przełykowo-żołądkowym, dwunastnicy i odbytnicy¹⁴. Jeśli guz jest duży lub wrasta w inne narządy, chirurg może nadal usunąć go w całości. Może to wymagać usunięcia części innych narządów, takich jak jelito grube, śledziona lub wątroba⁶.

Leczenie neoadjuwantowe

Przedoperacyjne leczenie imatynibem jest podejmowane w przypadkach, gdy zmniejszenie guza jest niezbędne dla zapewnienia ujemnego marginesu chirurgicznego i uniknięcia ryzyka pęknięcia z późniejszych procedur chirurgicznych¹⁴. Gdy resekcja R0 jest uważana za trudną do osiągnięcia lub prawdopodobnie spowoduje poważne następstwa funkcjonalne, np. całkowitą gastrektomię lub resekcję odbytnicy z dostępu brzuszno-kroczowego, należy rozważyć neoadjuwantowy imatynib, pod warunkiem obecności potencjalnie wrażliwej mutacji¹⁵.

Głównym celem przedoperacyjnego imatynibu jest zmniejszenie rozmiaru guza, maksymalizacja resekcyjności i poprawa jakości życia poprzez uniknięcie resekcji wielonarządowej¹⁶. Bezpieczeństwo i skuteczność neoadjuwantowego imatynibu została ustanowiona w kilku prospektywnych i retrospektywnych badaniach¹⁷. Terapia neoadjuwantowa jest ogólnie postrzegana jako rozsądna opcja dla zmniejszenia stadium guza i pomaga zmniejszyć krótko- i długoterminową zachorowalność chirurgiczną, skutkując zachowaniem/funkcją narządów i osiągnięciem mikroskopowej resekcji R0 dla guzów GIST o granicznej operacyjności¹⁷.

Chirurgia w chorobie zaawansowanej

Chirurgia odgrywa również istotną rolę w leczeniu zaawansowanych GIST. Ze względu na zdolność imatynibu do czynienia początkowo nieresekcyjnych guzów GIST resekcyjnymi, może istnieć rola dla chirurgii cytoredukcyjnej (resekcja R0 lub R1) w przypadku nawrotowej choroby przerzutowej ograniczonej do jamy brzusznej⁶. Znacząca mniejszość tych pacjentów wymaga resekcji wątroby (40%), a większość wymaga resekcji wielonarządowej, w tym resekcji jelit, peritonektomii i/lub omentektomii (60%)⁶.

Do 70% pacjentów zdolnych do przejścia resekcji R0/R1 w przypadku stabilnej lub częściowo odpowiadającej choroby cieszy się czasem wolnym od progresji tak długim jak 4 lata po rozpoczęciu terapii imatynibem¹⁰. Pacjenci z zaawansowanymi GIST, którzy mają ograniczoną progresję lub stabilną chorobę z terapią celowaną, wykazywali przedłużone całkowite przeżycie, gdy dodatkowo przeszli chirurgię w celu usunięcia większości pozostałego nowotworu, a następnie kontynuowali terapię celowaną¹⁸.

Powikłania i zarządzanie pooperacyjne

Chirurgia GIST może wiązać się z różnymi powikłaniami, które wymagają odpowiedniego zarządzania. Typowe działania niepożądane chirurgii GIST obejmują: reakcję na znieczulenie, ból oraz krwawienie²⁰. Po operacji mogą rozwijać się niedobory witamin i minerałów z powodu braku wchłaniania, dlatego suplementy mogą być pomocne²¹. Pacjenci powinni porozmawiać z lekarzem o tym, które suplementy mogą być dla nich pomocne²¹.

Ostrożne monitorowanie i zaangażowanie doświadczonego chirurga onkologicznego są ważne dla pomyślnego wyniku u pacjentów z GIST²². Obserwacja po resekcji GIST usuniętych chirurgicznie może obejmować tomografię komputerową wątroby i miednicy lub czujne wyczekiwanie²³.