Diagnostyka nowotworów podścieliskowych przewodu pokarmowego (GIST)

Diagnostyka nowotworów podścieliskowych przewodu pokarmowego (GIST) stanowi złożony proces, który wymaga zastosowania różnorodnych metod diagnostycznych. Ze względu na rzadkość występowania tych nowotworów oraz ich specyficzne cechy biologiczne, właściwe rozpoznanie GIST wymaga ścisłej współpracy między specjalistami różnych dziedzin medycyny¹.

Charakterystyka diagnostyczna GIST

Nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego często rozwijają się bezobjawowo we wczesnych stadiach, co sprawia, że są one często wykrywane przypadkowo podczas badań wykonywanych z innych przyczyn². GIST różnią się od innych, bardziej powszechnych nowotworów przewodu pokarmowego, takich jak gruczolakoraki czy nowotwory płaskonabłonkowe. Zamiast pochodzić z wewnętrznej wyścielki jelit, GIST formują się w obrębie ścian przewodu pokarmowego³.

Większość GIST wykrywana jest podczas endoskopii jako guz podśluzówkowy, a ostateczne rozpoznanie patologiczne często ustala się dopiero po zabiegu chirurgicznym⁴. Charakterystyczną cechą GIST jest ich lokalizacja poniżej powierzchni błony śluzowej przewodu pokarmowego, co może utrudniać ich wykrycie podczas standardowej endoskopii w porównaniu z innymi, bardziej powszechnymi nowotworami przewodu pokarmowego⁵.

Badania obrazowe w diagnostyce GIST

Tomografia komputerowa (TK) z kontrastem stanowi podstawowe badanie obrazowe w diagnostyce i ocenie zaawansowania GIST⁶. Badanie TK umożliwia określenie lokalizacji i wielkości guza, a także ocenę ewentualnego rozprzestrzenienia się nowotworu na inne części organizmu⁷. GIST zazwyczaj prezentują się jako hiperdensyjne, wzmacniające się po podaniu kontrastu, lite zmiany o charakterze masy⁸.

Rezonans magnetyczny (MRI) może być szczególnie pomocny w ocenie dużych guzów zawierających martwicze i krwotoczne składniki⁹. Badanie MRI czasami okazuje się użyteczne u pacjentów z GIST w celu określenia zasięgu nowotworu w jamie brzusznej, choć zazwyczaj badanie TK dostarcza wystarczających informacji⁷. W przypadku guzów zlokalizowanych w odbytnicy, badanie MRI może być szczególnie wartościowe w ocenie przedoperacyjnej Zobacz więcej: Zaawansowane metody obrazowania w diagnostyce GIST.

Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) może być pomocna w określeniu, czy zastosowane leczenie farmakologiczne jest skuteczne, ponieważ często może dostarczyć odpowiedzi szybciej niż badania TK czy MRI⁵. Badanie PET charakteryzuje się wysoką czułością w wykrywaniu wczesnej odpowiedzi na leczenie i jest przydatne w przewidywaniu długoterminowej odpowiedzi na imatynib u pacjentów z przerzutowym GIST¹⁰.

Endoskopia i ultrasonografia endoskopowa

Endoskopia jest często wykonywana we wczesnej fazie diagnostyki pacjentów z GIST w celu oceny krwawienia z przewodu pokarmowego, bólu brzucha lub objawów niedrożności⁹. Jednak GIST mogą być trudniejsze do wykrycia podczas endoskopii niż inne nowotwory przewodu pokarmowego, ponieważ często powstają w warstwie mięśniowej, a nie w nabłonkowej części przewodu pokarmowego¹¹.

Ultrasonografia endoskopowa (EUS) jest obecnie uważana za najdokładniejszą metodę obrazowania do diagnostyki i różnicowania zmian podepitelialnych w przewodzie pokarmowym poprzez precyzyjną ocenę zmian i oszacowanie ryzyka złośliwości¹². EUS umożliwia określenie typu i stadium nowotworu poprzez pobranie próbki tkanki oraz może pomóc chirurgowi w lepszym zaplanowaniu usunięcia guza¹³. Ultrasonografia endoskopowa jest najdokładniejszą metodą osiągnięcia specyficznego rozpoznania zmiany podepitelialnej⁸ Zobacz więcej: Endoskopia i ultrasonografia endoskopowa w diagnostyce GIST.

Biopsja i badania histopatologiczne

Chociaż badania obrazowe mogą sugerować obecność GIST, ostateczne rozpoznanie może zostać postawione jedynie na podstawie badania histopatologicznego⁵. Nie wszyscy pacjenci z guzem, który może być GIST, wymagają biopsji przed leczeniem. Jeśli lekarz podejrzewa, że guz jest GIST, biopsja jest zazwyczaj wykonywana tylko wtedy, gdy pomoże to w określeniu opcji terapeutycznych¹⁴.

Biopsja prowadzona pod kontrolą ultrasonografii endoskopowej z aspiracją cienkoigłową (EUS-FNA) jest obecnie uznawana za najdokładniejszą, bezpieczną i wiarygodną przedoperacyjną metodę immunohistologiczną w celu uzyskania ostatecznego rozpoznania zmian podepitelialnych¹⁵. Dokładność przedoperacyjnego rozpoznania EUS-FNA z wykorzystaniem analizy immunohistochemicznej dla chirurgicznie usuniętych przypadków GIST wynosi od 91% do 100%¹⁶.

Immunohistochemia i markery diagnostyczne

Rozpoznanie GIST opiera się na morfologii oraz wynikach badań immunohistochemicznych. Pozytywność KIT (CD117) stanowi główną cechę definiującą dla rozpoznania GIST u guza o cechach morfologicznych zgodnych z GIST, chociaż sama pozytywność KIT nie jest wystarczająca dla rozpoznania¹. Około 95% wszystkich GIST jest pozytywnych dla CD117¹⁷.

Jeśli podejrzewa się GIST, niektóre z białek najczęściej badanych to KIT (znany również jako CD117) i DOG1. Większość komórek GIST posiada te białka, ale komórki większości innych typów nowotworów ich nie mają, więc badania tych białek mogą pomóc w określeniu, czy guz przewodu pokarmowego jest GIST¹⁴. Kombinacja zarówno CD117, jak i DOG1 w panelu immunohistochemicznym obejmuje ponad 98% GIST w praktyce klinicznej¹⁸ Zobacz więcej: Badania histopatologiczne i molekularne w diagnostyce GIST.

Badania molekularne i genetyczne

Testowanie mutacji, przynajmniej dla genów KIT i PDGFRA, jest zalecane, gdy mają być stosowane inhibitory kinaz tyrozynowych, takie jak imatynib, sunityinib i regorafenib⁴. Analiza mutacji może dostarczyć informacji prognostycznych dla pacjentów z GIST, szczególnie dla niektórych specyficznych podtypów, a genotypowanie może dostarczyć krytycznych biomarkerów do przewidywania aktywności inhibitorów kinaz tyrozynowych⁴.

Około 85% GIST zawiera onkogenne warianty w jednym z dwóch receptorowych kinaz tyrozynowych: KIT lub PDGFRA¹⁹. Testowanie może być również wykonywane w celu poszukiwania mutacji w genach KIT lub PDGFRA, ponieważ większość komórek GIST ma mutacje w jednym lub drugim z tych genów¹⁴. Identyfikacja GIST z genotypowaniem jest ważna ze względu na dostępność specyficznej, ukierunkowanej molekularnie terapii z inhibitorami kinaz tyrozynowych KIT lub PDGFRA²⁰.

Ocena ryzyka i prognoza

Ocena ryzyka złośliwego przebiegu GIST opiera się głównie na wielkości guza, wskaźniku mitotycznym oraz lokalizacji anatomicznej²¹. Cechy TK lub endosonograficzne zwiększonego ryzyka złośliwości obejmują wielkość guza przekraczającą 3 cm oraz nieregularne brzegi²¹. W większości systemów klasyfikacji wykorzystuje się klasyfikację TNM Amerykańskiego Komitetu ds. Nowotworów (AJCC), która wykorzystuje trzy najważniejsze czynniki prognostyczne przeżycia: wielkość guza, stopień histologiczny oraz obecność lub brak odległych przerzutów⁹.

Wszystkie wytyczne praktyki klinicznej zawierają politykę obserwacji opartą na konsensusie ekspertów. Cele obserwacji po całkowitej resekcji chirurgicznej mogą obejmować wczesne wykrywanie i leczenie nawrotów⁴. Pacjenci z wysokim ryzykiem nawrotu lub odległego wznowy powinni otrzymywać 3-letni adjuwantowy imatynib, pod warunkiem, że ich guz prawdopodobnie nie jest oporny na terapię²².