Czynniki ryzyka nefrogennego włóknienia układowego – funkcja nerek

Funkcja nerek stanowi najważniejszy czynnik epidemiologiczny determinujący ryzyko rozwoju nefrogennego włóknienia układowego. Czynnikiem wspólnym dla wszystkich pacjentów z NSF jest upośledzenie czynności nerek, szczególnie końcowe stadium choroby nerek¹. Silny związek między NSF a słabą funkcją nerek wynika prawdopodobnie z przedłużonego okresu półtrwania biologicznego gadolinu w organizmie z powodu upośledzonego wydalania².

Szacunkowa filtracja kłębuszkowa jako wskaźnik ryzyka

Badania epidemiologiczne jednoznacznie wskazują na bezpośredni związek między poziomem eGFR a ryzykiem rozwoju NSF. W badaniu przeprowadzonym w dwóch dużych ośrodkach medycznych w USA wszyscy pacjenci, u których rozwinęła się NSF, mieli szacunkową filtrację kłębuszkową poniżej 30 ml/min/1,73 m²³⁴. Określenie eGFR jako wskaźnika dysfunkcji nerek jest niezbędne w ocenie ryzyka NSF⁵.

Europejskie i amerykańskie wytyczne wskazują, że pacjenci najbardziej narażeni na NSF to ci z przewlekłą chorobą nerek w stadium 4 lub 5, w tym osoby wymagające dializy oraz pacjenci z obniżoną funkcją nerek, którzy przeszli lub oczekują na przeszczep wątroby⁶. NSF głównie występuje u pacjentów z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek, szczególnie w stadiach 4 i 5⁷.

Stratyfikacja ryzyka według funkcji nerek

Ryzyko rozwoju NSF wzrasta proporcjonalnie do stopnia zaburzenia funkcji nerek. Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek w stadium 3 rzadko rozwijają NSF – opisano jedynie nieliczne przypadki w tej grupie⁷. Pierwszy opisany przypadek NSF u pacjenta z stadium 3a CKD bez wcześniejszych znanych czynników ryzyka stanowił wyjątek od reguły⁷.

U pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek i końcowym stadium niewydolności nerek prawdopodobieństwo rozwoju NSF po ekspozycji na środki kontrastowe zawierające gadolin wynosi 1-7%, szczególnie w przypadku środków typu 1 zawierających liniowe ligandy⁷. W badaniach u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek częstość występowania NSF po ekspozycji na środki kontrastowe wynosi około 4% bez względu na płeć, rasę czy wiek⁸.

Ryzyko w zależności od modalności leczenia nerkozastępczego

Sposób leczenia nerkozastępczego znacząco wpływa na ryzyko epidemiologiczne NSF. Częstość występowania NSF związana z wysokimi dawkami środków kontrastowych zawierających gadolin wzrastała z 0,4% u pacjentów w programie przewlekłej hemodializy do 8,8% u tych z eGFR poniżej 15 ml/min/1,73 m², którzy nie byli poddawani hemodializie⁴⁹.

Około 90% pacjentów opisanych w rejestrach NSF ma końcowe stadium choroby nerek i jest poddawanych hemodializie lub dializie otrzewnowej¹⁰. Pozostali pacjenci mają różny stopień przewlekłej dysfunkcji nerek lub ostre uszkodzenie nerek¹⁰. Według danych z różnych źródeł, pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek na dializie stanowią 85% przypadków, a ci z ostrą niewydolnością nerek kolejną znaczącą grupę¹¹.

Ostra niewydolność nerek jako szczególny czynnik ryzyka

Ostra niewydolność nerek stanowi szczególnie wysokie ryzyko rozwoju NSF. W badaniu epidemiologicznym 11 z 15 pacjentów, którzy rozwinęli NSF, miało ostrą niewydolność nerek lub ostre pogorszenie przewlekłej niewydolności nerek⁴. Częstość występowania NSF u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek, którzy otrzymali wysokie dawki środka kontrastowego przy wzrastającym poziomie kreatyniny, wynosiła 19% (11 z 58 pacjentów), gdy hemodializa była opóźniona o więcej niż 2 dni¹².

Dla pacjentów z eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m², którzy otrzymali wysokie dawki środków kontrastowych, ostra niewydolność nerek, opóźniona hemodializa po podaniu środka kontrastowego, zdarzenia prozapalne i hiperfosfatemia były związane ze zwiększonym ryzykiem NSF¹². Wielu pacjentów z NSF przedstawia triadę składającą się z upośledzenia czynności nerek, stanu prozapalnego i ekspozycji na gadolin⁸.

Rola dializy w prewencji NSF

Rola dializy w zapobieganiu NSF nie jest w pełni wyjaśniona, ale badania epidemiologiczne wskazują na jej ochronny wpływ. Dla pacjentów z eGFR poniżej 15 ml/min/1,73 m² hemodializa pomagała zapobiegać NSF¹². Obecnie przyjmuje się, że ryzyko rozwoju NSF może się zmniejszyć, gdy pacjenci przechodzą natychmiastową dializę (w ciągu 24 godzin) po podaniu środka kontrastowego¹³.

Jednak jeden zabieg dializy nie jest wystarczający do usunięcia całego gadolinu z organizmu¹³. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, szczególnie z eGFR poniżej 15 ml/min/1,73 m², środki kontrastowe mają znacznie wydłużony czas przebywania w osoczu¹⁴. Długotrwałe utrzymywanie się środków kontrastowych w osoczu umożliwia większy czas na uwolnienie jonów gadolinu z chelatów u pacjentów z niewydolnością nerek¹⁴.

Dodatkowe czynniki ryzyka u pacjentów z niewydolnością nerek

Oprócz samej funkcji nerek, inne czynniki mogą dodatkowo zwiększać ryzyko NSF u pacjentów z zaburzeniami nerek. Stabilność środków kontrastowych jest dodatkowo obniżona w środowiskach o niskim pH¹⁴. Ponieważ pacjenci z niewydolnością nerek zazwyczaj mają niższe pH krwi w porównaniu ze zdrowymi pacjentami, może to dodatkowo przyczyniać się do zwiększonego ryzyka NSF w tej grupie¹⁴.

Inne czynniki, które mogły mieć wpływ na rozwój NSF, obejmują kwasicę metaboliczną, podwyższone poziomy żelaza i fosforanów, terapię erytropoetyną, zaburzenia naczyniowe oraz czynniki infekcyjne i zapalne². Główny czynnik ryzyka rozwoju NSF to obecność choroby nerek lub innego upośledzenia czynności nerek¹⁵.