Embolizacja naczyniowa w leczeniu naczyniaka tętniczo-żylnego

Embolizacja naczyniowa to kluczowa metoda leczenia naczyniaka tętniczo-żylnego rdzenia kręgowego, która nie wymaga operacji chirurgicznej i polega na przeprowadzeniu małego cewnika przez naczynia krwionośne do malformacji¹. Po umieszczeniu w odpowiednim miejscu cewnik uwalnia substancję przypominającą klej lub małe cząsteczki, które mogą zamknąć sekcje lub w niektórych przypadkach całą malformację¹.

Technika embolizacji naczyniowej

Podczas embolizacji endowaskularnej cewnik jest wprowadzany do tętnicy w nodze, a następnie prowadzony do tętnicy w rdzeniu kręgowym, która zasila malformację². Małe cząsteczki substancji przypominającej klej są wstrzykiwane, co blokuje tętnicę i zmniejsza przepływ krwi do malformacji². Embolizacja może zmniejszyć ryzyko krwawienia i innych powikłań związanych z naczynikiem tętniczo-żylnym rdzenia kręgowego³.

Procedura polega na wprowadzeniu małego cewnika lub rurki do naczyń zasilających malformację⁴. Radiolog używa cewnika (małej, cienkiej rurki) do wstrzykiwania materiału embolizującego w celu zamknięcia określonych naczyń⁴. Ta technika jest mniej inwazyjna niż chirurgia⁴.

Materiały embolizujące

Czynniki embolizujące płynne są pierwszym wyborem w leczeniu większości naczyniów tętniczo-żylnych rdzenia kręgowego, ponieważ najprawdopodobniej wypełnią dystalną część ogniska i charakteryzują się niskim wskaźnikiem rekanalizacji⁶. Celem leczenia każdym czynnikiem jest zapewnienie dystalnej okluzji ogniska⁷. Okluzja proksymalna skutkuje odtworzeniem krążenia obocznego z niewielką nadzieją na wyleczenie⁷.

Nowoczesne mikrocewniki umożliwiają selektywne cewnikowanie tętnic przednich lub tylnych zasilających malformację, a embolizację można przeprowadzać za pomocą cząstek lub płynnego materiału embolizującego⁸. Czynniki płynne mają tę zaletę, że osiągają bardziej trwałą okluzję z bardzo niskim wskaźnikiem rekanalizacji, ale jednocześnie niosą ze sobą ryzyko przypadkowej embolizacji normalnych tętnic perforujących⁸.

Wskazania do embolizacji

Embolizacja jest leczeniem z wyboru dla wielu anomalii tętniczo-żylnych⁹. W ostatnich latach, wraz z postępami w materiałach i urządzeniach embolizacyjnych w leczeniu endowaskularnym, embolizacja przeztętnicza odgrywa coraz ważniejszą rolę w leczeniu malformacji¹⁰.

Leczenie endowaskularne jest skuteczne w przypadku pozatwardówkowych przetok tętniczo-żylnych, wewnątrzprzedmiotowych brzusznych (okołordzeniowych) malformacji oraz śródrdzeniowych malformacji rdzenia kręgowego¹¹. W przypadku małych malformacji lub w zależności od anatomii, możliwa może być całkowita obliteracja przez resekcję chirurgiczną lub embolizację cewnikową¹².

Embolizacja jako leczenie pierwszej linii

Leczeniem pierwszej linii jest embolizacja, ponieważ leczenie chirurgiczne mające na celu usunięcie ogniska z rdzenia kręgowego niesie ze sobą znaczne ryzyko śródproceduralne¹³. W naszej placówce mało inwazyjna embolizacja cewnikowa była możliwa w 75% przypadków przetok żylnych¹². W pozostałych 25% przypadków wykonano resekcję chirurgiczną¹². Obie metodologie leczenia skutkują bardzo wysokim wskaźnikiem wyleczenia¹².

Ograniczenia i wyzwania

Ze względu na przepływ krwi i anatomię naczyń, procedura ta może nie być skuteczna w każdym przypadku¹. Głównym wyzwaniem embolizacji jest umieszczenie materiału embolizującego w odpowiedniej pozycji bez migracji żylnej⁸.

Leczenie endowaskularne malformacji rdzenia kręgowego jest ograniczone przez niskie wskaźniki całkowitego wyleczenia¹⁴. Embolizacja nie niszczy trwale malformacji². Chociaż kilka poprzednich raportów wskazywało, że chirurgia jest możliwą opcją w śródrdzeniowej malformacji typu II, chirurgia powinna być wskazana tylko w przypadkach objawowych, gdy embolizacja jest zbyt niebezpieczna lub jeśli leczenie endowaskularne skutkuje niepełną obliteracją¹³.

Nowoczesne techniki embolizacji

Opracowano nowe podejścia do embolizacji, w tym technikę transżylną z wykorzystaniem techniki „pressure cooker” wstecznego przepływu¹⁴. Podejście transżylne do malformacji zasadniczo oferuje trzy szczególne zalety: leczenie endowaskularne zmiany staje się możliwe również wtedy, gdy nie ma odpowiedniego dostępu tętniczego; ryzyko niedokrwienia tętniczego może być niższe, ponieważ nie ma bezpośredniej embolizacji tętniczej; leczenie żyły pozwala na definitywne wyleczenie zmiany¹⁴.

Embolizacja jako przygotowanie do chirurgii

Embolizacja może być wykonywana przed innymi rodzajami chirurgii w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia podczas operacji lub zmniejszenia malformacji, tak aby chirurgia była bardziej skuteczna². Embolizacja może również spowolnić przepływ krwi, aby zmniejszyć pęknięcie, jeśli chirurg nie operuje natychmiast¹⁵.

W pierwszym etapie można zablokować dopływ krwi do malformacji, co czyni chirurgiczne usunięcie szybszym i bezpieczniejszym¹⁶. Embolizacja jest zwykle stosowana wraz z chirurgią lub radioterapią¹⁶. Przed operacją na malformacji lekarz może zastosować embolizację lub skleroterapię w celu zmniejszenia wpływu lub ryzyka operacji¹⁷.

Monitorowanie i bezpieczeństwo

Niezależnie od wybranego materiału do embolizacji, wszystkie procedury powinny być wykonywane u pacjenta w znieczuleniu ogólnym z monitorowaniem neurofizjologicznym, w zależności od lokalizacji zmiany⁷. Ryzyko leczenia malformacji obejmuje potencjalne spowodowanie krwawienia z malformacji lub udaru przez zablokowanie normalnych naczyń¹⁸.

Wyniki leczenia

Całkowita angiograficzna obliteracja ogniska niekoniecznie jest celem embolizacji, ale raczej leczenie ma na celu zmniejszenie objętości przecieku i stabilizację objawów¹⁰. Leczenie endowaskularne oferuje wskaźnik obliteracji wynoszący 74%¹⁰. W śródrdzeniowych malformacjach całkowita obliteracja obserwuje się u około 33-38%, a rekanalizacja malformacji jest częstym problemem wymagającym powtórnej embolizacji¹⁹.