Leczenie chirurgiczne naczyniaka tętniczo-żylnego rdzenia kręgowego

Leczenie chirurgiczne naczyniaka tętniczo-żylnego rdzenia kręgowego stanowi jedną z najważniejszych opcji terapeutycznych, szczególnie w przypadkach, gdy malformacja jest dostępna chirurgicznie i istnieje zagrożenie dla funkcji rdzenia kręgowego¹. Chirurgia może skorygować malformację naczyniową i zapewnić wyleczenie².

Wskazania do leczenia chirurgicznego

Chirurgia jest wskazana, gdy funkcja rdzenia kręgowego jest zagrożona¹. Zabieg chirurgiczny jest zwykle wykonywany, gdy malformacja jest stosunkowo niewielka i znajduje się w obszarze rdzenia kręgowego, który jest łatwo dostępny³. W przypadku zmian, które już krwawiły, szczególnie tych znajdujących się w rdzeniu kręgowym lub uciskających rdzeń, zwykle wymagane jest chirurgiczne usunięcie⁴.

Leczenie chirurgiczne jest szczególnie wskazane w przypadkach malformacji typu I (przetoki oponowo-naczyniowe), gdzie można uzyskać doskonałe wyniki z wskaźnikiem powodzenia około 98%⁵. Jest to bezpieczna i wysoce skuteczna procedura⁵. Ostatnie postępy techniczne, w tym wideoangografia z zielenią indocyjaninową i grafika komputerowa 3D, dodatkowo przyczyniły się do uczynienia interwencji chirurgicznej bezpieczną i niezawodną opcją w leczeniu⁵.

Techniki chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne polega na wykonaniu laminektomii (usunięcie kości nad rdzeniem kręgowym) w obszarze malformacji i usunięciu zmiany⁶. Chirurg wykonuje nacięcie w skórze w celu usunięcia malformacji, zachowując szczególną ostrożność, aby nie uszkodzić rdzenia kręgowego i otaczających obszarów³.

W przypadku malformacji żylnych typu I chirurgia jest prostą procedurą mającą na celu odłączenie żyły odprowadzającej w miejscu, gdzie wewnątrzoponowo wyłania się z przetoki⁵. Bezpośrednia mikrochirurgia jest również konieczna w przypadkach, gdy dostęp endowaskularny do tętniczego naczynia zasilającego jest niemożliwy ze względu na skrajną krętkość zaopatrzenia naczyniowego w malformację⁷.

Używając mikroskopu chirurgicznego i niezwykle precyzyjnych narzędzi, neurochirurdzy mogą mikrochirurgicznie usunąć malformację w celu przywrócenia normalnego przepływu krwi⁸. Chirurgiczne usunięcie lub resekcja to jedyny rodzaj operacji, który całkowicie usuwa malformację⁹.

Mikrochirurgiczne techniki specjalistyczne

Mikrochirurgiczne leczenie malformacji rdzenia kręgowego często wydaje się trudne, ponieważ wiele zmian nie jest anatomicznie odpowiednich do pierwotnej mikrochirurgicznej okluzji¹⁰. Jeśli embolizacja nie jest możliwa, chirurgia może być wskazana w wybranych przypadkach¹⁰.

Neurochirurdzy wykorzystują techniki i sprzęt mikrochirurgiczny, w tym mikroskopy o dużym powiększeniu i obrazowanie wysokiej rozdzielczości, do usuwania malformacji i naprawy przetok¹¹. To minimalizuje uszkodzenia otaczających obszarów i struktur neurologicznych w mózgu i rdzeniu kręgowym¹¹.

Wyniki leczenia chirurgicznego

Chirurgia naczyniaka tętniczo-żylnego rdzenia kręgowego jest zwykle skuteczna². Na wynik operacji wpływa wiele czynników, takich jak ogólny stan zdrowia pacjenta oraz wielkość i lokalizacja malformacji². Leczenie chirurgiczne oferuje wskaźnik obliteracji wynoszący około 88%¹².

Zmniejszenie objawów po operacji występuje często pomimo obecności małych pozostałości, a ryzyko deficytów neurologicznych wydaje się stosunkowo niskie nawet w przypadku pozostałościowych malformacji¹⁰. Dlatego leczenie niekoniecznie musi dążyć do całkowitej okluzji, jeśli wiązałoby się to z niedopuszczalnie wysokim ryzykiem deficytów neurologicznych¹⁰.

Przygotowanie do zabiegu

Przed wykonaniem usunięcia neurochirurg rdzenia kręgowego może zalecić wykonanie embolizacji, która zablokuje dopływ krwi do malformacji¹⁴. Czasami embolizacja wystarcza do wyleczenia malformacji bez potrzeby kolejnej operacji¹⁴. Po embolizacji malformacji neurochirurg rdzenia kręgowego usunie ją, jeśli jest to konieczne i bezpieczne¹⁴.

W celu zmniejszenia ryzyka powikłań lekarz może najpierw zastosować embolizację endowaskularną lub radiochirurgię w celu zmniejszenia malformacji, czyniąc jej usunięcie bezpieczniejszym⁹. Zarówno embolizacja, jak i usunięcie są przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym¹⁴.

Powikłania i ryzyko

Wszystkie rodzaje chirurgii malformacji mogą mieć następujące skutki uboczne i ryzyko: ból głowy, nudności, zmęczenie, zakażenie, udar lub napad drgawkowy, uszkodzenie tętnicy¹³. Jedynym sposobem całkowitego usunięcia malformacji jest resekcja, ale jest to operacja wysokiego ryzyka¹³.

Opieka pooperacyjna

Po chirurgicznym usunięciu malformacji bez powikłań pacjent prawdopodobnie pozostanie w szpitalu przez 4-6 dni i spędzi co najmniej pierwszy dzień na oddziale intensywnej terapii¹³. Rekonwalescencja zależy od rodzaju operacji malformacji¹³.

Specjalne przypadki

W przypadku wyłącznie zewnątrzoponowej malformacji tętniczo-żylnej rdzenia kręgowego najlepszym postępowaniem jest nadal operacja chirurgiczna¹⁵. Ze względu na ich niewielkie rozmiary i charakterystykę zaopatrzenia w krew, szczególnie zwykłe lokalizacje ogniska w tylnej lub tylno-bocznej części kanału kręgowego i całkowicie poza workiem oponowym, najlepszym postępowaniem jest nadal operacja chirurgiczna¹⁶.

Rokowanie długoterminowe jest dobre, ale opóźniona operacja chirurgiczna pozostawia objawy resztkowe¹⁵. Większość zgłoszonych przypadków (62,5%) leczonych operacją chirurgiczną lub w połączeniu z embolizacją nie ma objawów neurologicznych resztkowych¹⁶.