Grupy wysokiego ryzyka krzywicy – identyfikacja i szczególna opieka

Charakterystyka grup wysokiego ryzyka

Krzywica żywieniowa i osteomalacja są szczególnie częste wśród populacji o ciemnej karnacji oraz migrantów¹². Globalna częstość występowania tych schorzeń wzrasta z powodu zmieniającej się demografii populacji, nieskutecznych polityk prewencyjnych oraz braku strategii wdrożeniowych¹.

Do grup wysokiego ryzyka należą osoby spełniające następujące kryteria: ciemna karnacja, noszenie okryć całego ciała, ograniczona ekspozycja słoneczna ze względu na położenie geograficzne, ograniczona aktywność na świeżym powietrzu lub ograniczona mobilność, niski status społeczno-ekonomiczny oraz uboga dieta²³. Te czynniki często współwystępują, znacznie zwiększając ryzyko rozwoju krzywicy i osteomalacji.

Osoby o ciemnej karnacji

Osoby o ciemnej karnacji stanowią jedną z najważniejszych grup wysokiego ryzyka krzywicy i osteomalacji. Zwiększony pigment skóry wymaga znacznie dłuższych okresów ekspozycji słonecznej do produkcji odpowiedniej ilości witaminy D⁵. Podczas gdy dla dzieci o jasnej karnacji wystarczy około 20 minut dziennie promieniowania ultrafioletowego na twarz, dzieci z większym pigmentem skóry wymagają znacznie dłuższych okresów ekspozycji⁵.

W Ameryce Północnej krzywica najczęściej występuje u dzieci z względnie bardziej pigmentowaną skórą, które są wyłącznie karmione piersią⁶. Trudno jest sobie wyobrazić, że dzieci w Afryce, które otrzymują obfite ilości światła słonecznego catalizującego produkcję witaminy D, nawet u osób o ciemnej skórze, cierpią na chorobę spowodowaną niedoborem witaminy D⁷.

Dzieci o ciemnej skórze mieszkające w południowych częściach Australii powinny otrzymywać dodatkowe suplementy witaminy D podczas zimy⁸. Ze względu na wysoką częstość niedoboru witaminy D, dzieci uchodźcze wszystkich grup wiekowych z grup etnicznych wysokiego ryzyka powinny otrzymywać suplementację witaminą D od momentu przybycia⁹.

Dzieci imigranckie i uchodźcze

Krzywica żywieniowa jest częsta u dzieci imigranckich i uchodźczych z Bliskiego Wschodu, Afryki i Azji Południowej¹⁰. Te populacje często łączą w sobie kilka czynników ryzyka: ciemną karnację, kulturowe ograniczenia ekspozycji słonecznej, zmiany dietetyczne po migracji oraz trudności w dostępie do opieki zdrowotnej.

Pierwotna prewencja krzywicy żywieniowej u dzieci imigranckich z grup etnicznych o ciemnej karnacji wysokiego ryzyka powinna opierać się na suplementacji witaminą D wszystkich niemowląt i dzieci w dawce 400 IU dziennie w pierwszym roku życia i 600 IU dziennie po tym okresie¹⁰. Pierwotna prewencja krzywicy musi również zapewnić odpowiednią podaż wapnia w diecie wynosząca co najmniej 500 mg dziennie¹⁰.

Władze zdrowia publicznego krajów przyjmujących powinny wdrożyć listy kontrolne zdrowia i programy prewencji obejmujące badania przesiewowe w kierunku niedoborów mikroelementów, oprócz oceny infekcji i programów szczepień⁹. Krzywica żywieniowa jest całkowicie zapobiegalna, dlatego polityki zdrowia publicznego muszą uwzględniać potrzebę uniwersalnej suplementacji witaminą D i odpowiedniej podaży wapnia w diecie w celu ochrony dzieci przed tym problemem⁹.

Dzieci karmione wyłącznie piersią

Dzieci karmione wyłącznie piersią stanowią szczególną grupę ryzyka krzywicy. Mleko matki zawiera jedynie niewielką ilość witaminy D i zawiera zbyt mało fosforu dla dzieci o wadze poniżej 1500 g¹¹. Jeśli niemowlę otrzymuje pożywienie wyłącznie z karmienia piersią, a matka ma niedobór witaminy D, niemowlę będzie miało niedobór witaminy D i prawdopodobnie rozwinie krzywicę¹².

Choroba powróciła głównie z powodu braku świadomości, że mleko ludzkie zawiera bardzo mało witaminy D, aby zaspokoić potrzeby niemowlęcia⁶. Ilość witaminy D dostępna w mleku matki, ale także w mleku modyfikowanym dla niemowląt jest niewystarczająca do zapobiegania krzywicy żywieniowej; nawet dzieci karmione preparatami mogą mieć objawy niedoboru w pierwszych miesiącach życia, jeśli urodziły się od matek z niedoborem¹³.

Niektórzy przypisują niedawny niewielki wzrost krzywicy w Ameryce Północnej zwiększeniu karmienia piersią, twierdząc, że wynika to z niskiej zawartości witaminy D w mleku matki. Jednak karmienie piersią często towarzyszy także diecie ubogiej w wapń, szczególnie po odstawieniu (na przykład soki zamiast mleka)¹⁴.

Osoby z ograniczoną ekspozycją słoneczną

Ograniczona ekspozycja słoneczna może wynikać z różnych przyczyn: położenia geograficznego, stylu życia, zawodu lub kulturowych ograniczeń. Możliwymi przyczynami zwiększonej częstości krzywicy są zalecenia, aby dzieci nosiły kremy z filtrem podczas przebywania na zewnątrz oraz tendencja do spędzania przez dzieci więcej czasu w pomieszczeniach, oglądając telewizję lub grając w gry elektroniczne, zamiast bawiąc się na zewnątrz¹⁶.

Osoby mieszkające w północnych szerokościach geograficznych lub w okresie zimowym mogą nie być w stanie uzyskać wystarczającej ilości witaminy D z ekspozycji słonecznej¹⁵. Dzieci mieszkające w krajach o niskiej intensywności słonecznej, gdzie często występuje zachmurzenie lub gdzie dni zimowe są szczególnie krótkie, mogą potrzebować suplementów witaminy D w celu zapobiegania krzywicy¹⁷.

Populacje o niskim statusie społeczno-ekonomicznym

Niski status społeczno-ekonomiczny często wiąże się z ograniczonym dostępem do zróżnicowanej diety, suplementów diety oraz opieki zdrowotnej. Niedobór witaminy D powinien być zapobiegany poprzez zachęcanie do spożywania wapnia w całym okresie dzieciństwa przez spożywanie produktów mlecznych, jaj, zielonych liściastych warzyw oraz zbóż bogatych w wapń, takich jak proso¹⁸.

Wapń i spożycie witaminy D są niskie u niemowląt karmionych dietami wegańskimi, szczególnie u tych, które są laktowegańskie, a monitorowanie ich statusu witaminy D jest niezbędne¹⁶. Niedobór żywieniowy wapnia może wystąpić u niemowląt północnoamerykańskich i nie ogranicza się do krajów rozwijających się¹⁴.

Specjalne strategie prewencji dla grup wysokiego ryzyka

Grupy wysokiego ryzyka wymagają dożywotniej suplementacji i wzbogacania żywności witaminą D lub wapniem¹³. Globalny konsensus zaleca suplementację witaminą D w dawce 600 IU dziennie dożywotnio dla grup ryzyka².

W krajach tropikalnych, takich jak Nigeria, gdzie niedobór wapnia dominuje przy odpowiedniej ilości słońca i ekspozycji słonecznej, należy rozważyć wzbogacanie żywności wapniem lub promowanie żywności bogatej w wapń¹⁹. Krzywica u małych dzieci jest dużym problemem w częściach Afryki, szczególnie w Nigerii. Nie jest to spowodowane niedoborem witaminy D, ale niewystarczającą ilością wapnia w diecie⁷.

Ze względu na to, że grupy ryzyka krzywicy i osteomalacji są łatwo rozpoznawalne, suplementacja, a nie badania, powinna stać się nowym standardem²⁰. Suplementacja grup wysokiego ryzyka w połączeniu z polityką wzbogacania mąki oferuje bardziej skuteczną i opłacalną opcję²⁰.