Neuropatia w gastroparezie – jak uszkodzenia nerwów prowadzą do choroby

Mechanizmy neuropatyczne stanowią jeden z najważniejszych elementów patogenezy gastroparezy. Tradycyjnie neuropatia autonomiczna była uważana za główny mechanizm gastroparezy cukrzycowej, ponieważ zakładano, że jest ona objawem związanym z neuropatią cukrzycową1. Współczesne badania ujawniły jednak znacznie bardziej złożony obraz zaburzeń neuropatycznych w tej chorobie.

Neuropatia autonomiczna jako podstawowy mechanizm

Neuropatia autonomiczna odgrywa kluczową rolę w rozwoju gastroparezy cukrzycowej i szacuje się, że występuje u 20-40% pacjentów z cukrzycą2. Jednym z najlepiej poznanych mechanizmów gastroparezy cukrzycowej jest neuropatia autonomiczna, gdzie wysokie stężenie cukru we krwi ma tendencję do uszkadzania naczyń krwionośnych, które z kolei zaopatrują nerwy w składniki odżywcze3.

W wyniku uszkodzenia naczyń krwionośnych nerwy mogą zostać uszkodzone, co nazywa się neuropatią. Neuropatia jest powszechna u pacjentów z cukrzycą, dotykając 60% pacjentów3. Ta neuropatia zmniejsza zwoje autonomiczne i nerwy niemielinowane oraz prowadzi do utraty włókien mielinowych w pniach nerwów błędnych i współczulnych.

Istotne: Nasilenie neuropatii nie zawsze koreluje z nasileniem objawów gastroparezy, co wskazuje, że sama neuropatia nie jest jedyną przyczyną choroby. Mechanizmy patogenetyczne są bardziej złożone niż początkowo sądzono.

Uszkodzenia nerwu błędnego

Nerw błędny, jako główny składnik układu przywspółczulnego poza mózgiem, kontroluje przewód pokarmowy4. Nerw błędny odgrywa kluczową rolę w regulacji pobudliwości i hamowania żołądka. Dysfunkcja nerwu błędnego jest związana z cięższymi objawami ze strony górnego przewodu pokarmowego i opóźnionym opróżnianiem żołądka5.

Gdy nerw błędny jest uszkodzony, opróżnianie żołądka jest utrudnione6. Powoduje to również odbicie wzrostu aktywności układu współczulnego. Uszkodzenie nerwu błędnego jest bardzo częstą przyczyną, czy to przez wirusa, operację bariatryczną lub operację górnej części brzucha7.

Nerw błędny przekazuje impulsy do żołądka i jelit w celu modulacji motoryki poprzez perystaltykę. Gdy nerw błędny jest uszkodzony, transfer pokarmu z żołądka do jelita cienkiego jest ograniczony, ponieważ mięśnie (perystaltyka) nie będą działać prawidłowo7. W konsekwencji, gdy pokarm jest spożywany, ale regulacja żołądka jest zaburzona, co oznacza neuropatię błędną, prowadzi to do zmniejszonej relaksacji zwieracza odźwiernikowego, zaburzonego skurczu zatoki i zaburzonej koordynacji zatoki i zwieracza odźwiernikowego.

Zaburzenia układu nerwowego jelitowego

Może również wystąpić dysfunkcja układu nerwowego jelitowego z powodu cukrzycy8. Układ nerwowy jelitowy (ENS) służy jako autonomiczny układ nerwowy w ścianie przewodu pokarmowego i odgrywa kluczową rolę w utrzymaniu prawidłowej funkcji jelitowej, w tym motoryki i wydzielania9.

Sieć neuronalna ENS składa się z pobudzających (cholinergicznych) i hamujących (azotergicznych) neuronów motorycznych, pierwotnych neuronów aferentnych i interneuronów10. Patologiczne zmiany w tych szlakach zaburzają kontrolę motoryki w przewodzie pokarmowym, prowadząc do opóźnionego opróżniania, zaburzonej regulacji i zaburzeń rytmu żołądkowego.

Mechanizm molekularny: Molekularna zmiana układu nerwowego jelitowego wpływa na opóźnienie opróżniania żołądka poprzez wyczerpanie neuronalnej syntazy tlenku azotu (nNOS). Brak szlaku tlenku azotu może prowadzić do skurczu zwieracza odźwiernikowego.

Utrata neuronów azotergicznych

Mniej neuronów hamujących wyrażających syntazę tlenku azotu (neurony azotergiczne) może odgrywać ważną rolę w zaburzonej akomodacji i relaksacji zwieracza odźwiernikowego11. Neurony hamujące azotergiczne w ścianie żołądka wydzielają tlenek azotu (NO), który jest ważną cząsteczką sygnałową o różnych funkcjach, w tym relaksacji mięśni gładkich, a w konsekwencji akomodacji dna i relaksacji zwieracza odźwiernikowego12.

Utrata neuronów żołądkowych zawierających syntazę tlenku azotu (NOS) jest odpowiedzialna za wadliwy odruch akomodacyjny, prowadzący do wczesnego sytości i poposiłkowej pełności13. Zaburzona aktywność elektromechaniczna w splocie mięśniowo-jelitowym jest odpowiedzialna za opóźnione opróżnianie żołądka, powodując nudności i wymioty.

Brak szlaku tlenku azotu może prowadzić do skurczu zwieracza odźwiernikowego, uniemożliwiając zwieraczowi odźwiernikowemu relaksację podczas skurczu zatoki żołądkowej, ostatecznie pogarszając opróżnianie żołądka10. Dlatego osiągnięcie optymalnej kontroli glukozy we krwi jest kluczowe dla zmniejszenia ostrych objawów i poprawy opróżniania żołądka u pacjentów z gastroparezą cukrzycową.

Zaburzenia neurotransmisji

Może również wystąpić podstawowa dysfunkcja mechanizmów kontroli hormonalnej i neurotransmiterowej8. Prowadzono badania wykazujące zmiany w uwalnianiu hormonów, takich jak motylina, cholecystokinina, somatostatyna i glukagon.

Neuropatia sensoryczna w ścianie żołądka może być odpowiedzialna za ból nadbrzuszny14. Nieprawidłowa aktywność rozrusznika (tachybradyarytmia) może generować szkodliwy sygnał przekazywany do ośrodkowego układu nerwowego w celu wywołania nudności i wymiotów.

Różnice między typami gastroparezy

Chociaż patofizjologia gastroparezy idiopatycznej pozostaje niejasna, niektóre mechanizmy i wyjaśnienia się rozwijają15. Funkcja i regulacja błędna została wykazana jako zaburzona wśród pacjentów z gastroparezą cukrzycową, jednak w mniejszym stopniu w gastroparezie idiopatycznej.

U pacjentów z gastroparezą idiopatyczną nasilenie kliniczne i nudności były związane z naciekiem immunologicznym splotów mięśniowo-jelitowych15. To wskazuje na różne mechanizmy patogenetyczne w zależności od etiologii gastroparezy.

Współczesne rozumienie dysfunkcji autonomicznej

Najnowsze odkrycia podkreślają, że zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego prezentujące się objawami gastroparezy mogą wystąpić u pacjentów z uogólnioną autoimmunologiczną dysautonomią16. Uważa się, że nieznana liczba przypadków gastroparezy idiopatycznej może należeć do tej kategorii, prowadząc do rozważenia immunoterapii jako opcji leczniczej.

Dysfunkcja układu nerwowego autonomicznego jest zwykle spowodowana zaburzoną transmisją neuronalną ze wzrostem stresu oksydacyjnego7. Istnieje udokumentowana utrata czynników wzrostu podobnych do insuliny, a także bezpośrednie uszkodzenie komórek śródmiąższowych Cajala.

Dlatego nieprawidłowości tonusu błędnego mogą nie być uniwersalnym mechanizmem gastroparezy i są obserwowane częściej u cukrzyków, a także u pacjentów bariatrycznych, którzy mogą mieć uszkodzenie nerwu błędnego i w niektórych stanach powirusowych17.

Pytania i odpowiedzi

Jak cukrzyca prowadzi do neuropatii w gastroparezie?

Wysokie stężenie glukozy uszkadza naczynia krwionośne zaopatrujące nerwy, prowadząc do neuropatii autonomicznej. Proces ten dotyka 60% pacjentów z cukrzycą i może uszkadzać nerw błędny kontrolujący motorykę żołądka.

Dlaczego uszkodzenie nerwu błędnego jest tak istotne?

Nerw błędny kontroluje perystaltykę żołądka i koordynację między żołądkiem a jelitem cienkim. Jego uszkodzenie prowadzi do zaburzonej relaksacji zwieracza odźwiernikowego i nieprawidłowych skurczów żołądka.

Co to są neurony azotergiczne i dlaczego są ważne?

To neurony hamujące wydzielające tlenek azotu, który relaksuje mięśnie gładkie żołądka. Ich utrata prowadzi do skurczu zwieracza odźwiernikowego i zaburzonej akomodacji żołądka, co jest kluczowym mechanizmem gastroparezy.

Czy wszystkie przypadki gastroparezy mają podłoże neuropatyczne?

Nie, mechanizmy różnią się w zależności od etiologii. W gastroparezie cukrzycowej dominuje neuropatia autonomiczna, podczas gdy w idiopatycznej większą rolę mogą odgrywać procesy immunologiczne i zapalne.

Czy nasilenie neuropatii koreluje z objawami gastroparezy?

Nie zawsze. Nasilenie neuropatii nie zawsze odpowiada nasileniu objawów, co wskazuje, że inne mechanizmy, takie jak procesy zapalne czy zaburzenia na poziomie komórkowym, również odgrywają istotną rolę.

Reklama
Reklama