Leki immunosupresyjne w leczeniu autoimmunologicznego zapalenia trzustki

Leki immunosupresyjne i immunomodulujące odgrywają kluczową rolę w leczeniu autoimmunologicznego zapalenia trzustki, szczególnie jako alternatywa dla długotrwałej terapii steroidowej¹². Te leki, nazywane również lekami oszczędzającymi steroidy, pozwalają zmniejszyć dawki kortykosteroidów lub całkowicie je odstawić, minimalizując tym samym ryzyko poważnych działań niepożądanych związanych z długotrwałym stosowaniem steroidów.

Rytuksymab – najskuteczniejszy lek immunosupresyjny

Rytuksymab jest przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko antygenowi CD20 specyficznemu dla komórek B, który działa jako skuteczny środek usuwający limfocyty B z krwi obwodowej³⁴. Jest jedynym lekiem oszczędzającym steroidy o udowodnionej skuteczności w indukowaniu remisji jako pojedynczy lek w przypadkach przeciwwskazań do stosowania steroidów.

Rytuksymab wykazuje szczególną skuteczność u pacjentów o wysokim ryzyku nawrotów, takich jak osoby z zajęciem wielu narządów, wcześniejszymi nawrotami oraz niepowodzeniem terapii konwencjonalnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby³. Lek ten może być stosowany zarówno do indukcji remisji, jak i do leczenia podtrzymującego w nawracającym autoimmunologicznym zapaleniu trzustki typu 1.

Konwencjonalne leki immunomodulujące

Konwencjonalne leki oszczędzające glikokortykosteroidy obejmują szeroką grupę immunosupresantów i immunomodulatorów³⁴. Do najczęściej stosowanych należą azatiopryna, 6-merkaptopuryna, mykofenolan mofetyl, cyklosporyna A, takrolimus, metotreksat oraz cyklofosfamid. Te leki mogą być rozważane w celu uniknięcia długoterminowych działań niepożądanych terapii glikokortykosteroidowej.

Azatiopryna jest najczęściej stosowanym immunomodulatorem w autoimmunologicznym zapaleniu trzustki⁵. W dawce 2 mg/kg masy ciała dziennie wykazuje podobny odsetek utrzymania remisji po 3 latach (około 75%) jak małe dawki steroidów. Lek ten jest szczególnie przydatny u pacjentów wymagających długoterminowej terapii podtrzymującej.

Mykofenolan mofetyl jako alternatywa

Mykofenolan mofetyl, potężny inhibitor proliferacji limfocytów, jest powszechnie stosowanym lekiem immunosupresyjnym w reumatologii⁶. Chociaż dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa mykofenolanu mofetyl w autoimmunologicznym zapaleniu trzustki są ograniczone, małe serie przypadków sugerują działanie oszczędzające steroidy kilku leków w tej chorobie.

Mykofenolan mofetyl może być skuteczną alternatywą u pacjentów, którzy nie mogą otrzymać rytuksymab lub azatioprynę⁶. Lek ten może stanowić opcję dla pacjentów nietolerujących rytuksymab lub azatioprynę, dodając do wcześniejszych opisów przypadków, że mykofenolan mofetyl również może być skuteczny jako lek oszczędzający steroidy w autoimmunologicznym zapaleniu trzustki.

Wskazania do stosowania leków immunosupresyjnych

Leki immunosupresyjne są szczególnie wskazane u określonych grup pacjentów⁷. Mała część pacjentów nie jest w stanie tolerować leczenia indukującego wysokimi dawkami steroidów z powodu ciężkich krótkoterminowych działań niepożądanych, takich jak ciężka hiperglikemia lub niestabilność emocjonalna/psychiczna. Te podgrupy pacjentów trudnych do leczenia najprawdopodobniej odniosą korzyść z immunomodulatorów oszczędzających steroidy lub rytuksymab.

Skuteczność i ograniczenia immunomodulatorów

Immunomodulatory były początkowo rozważane jako alternatywa oszczędzająca steroidy w stosunku do długoterminowego stosowania steroidów w celu utrzymania remisji choroby⁷. Cztery serie przypadków opublikowane pod koniec lat 2000. opisywały skuteczność immunomodulatorów w autoimmunologicznym zapaleniu trzustki.

Jednak w tych badaniach stosowano różne leki (azatiopryna, mykofenolan mofetyl i metotreksat), wielkości próbek były małe, a mediana czasu obserwacji była stosunkowo krótka⁸. Co ważne, znaczna liczba pacjentów rozwinęła oporność na immunomodulatory lub nie tolerowała działań niepożądanych tego leczenia.

Terapia biologiczna anty-TNF

Chociaż terapie anty-TNF nie znajdują się wśród zalecanych w europejskich i międzynarodowych wytycznych, w literaturze opisano przypadki pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem trzustki leczonych lekami anty-czynnik nekrozy nowotworów³⁹. Terapia biologiczna, taka jak leczenie anty-TNF, jest dobrze tolerowaną i skuteczną opcją drugiej linii w przypadku nawrotów typu 2 autoimmunologicznego zapalenia trzustki lub uzależnienia od steroidów.

Kortykosteroidy i immunosupresanty, które są słabo tolerowane z powodu znacznych działań niepożądanych, są zastępowane przez inne leki biologiczne, które mogą oferować korzystną alternatywę terapeutyczną¹⁰¹¹. Dlatego nowe cele terapeutyczne mogą być opracowane u pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem trzustki i chorobami związanymi z IgG4.

Protokoły dawkowania i monitorowanie

Rytuksymab jest zazwyczaj podawany w dwóch dawkach po 1000 mg w odstępie 15 dni⁵. Ten protokół wydaje się być skuteczny w chorobach związanych z IgG4 zarówno w indukcji, jak i utrzymaniu remisji. Jednak ze względu na koszty i ograniczone doświadczenie, stosowanie rytuksymab jest zazwyczaj rezerwowane dla trudnych do leczenia pacjentów.

Obecnie trwa otwarte badanie fazy I/II stosujące protokół dwóch dawek, które miejmy nadzieję rzuci światło na te obszary niepewności¹². Chociaż wykazano, że rytuksymab jest skuteczny jako lek pierwszej linii, ze względu na koszty i ograniczone doświadczenie zastrzegamy jego stosowanie dla trudnych do leczenia pacjentów.

Strategia postępowania z pacjentami opornymi

Chociaż aktywność autoimmunologicznego zapalenia trzustki jest generalnie dobrze kontrolowana przez przerywane wysokie dawki lub przewlekłe małe dawki steroidów, istnieje podgrupa trudnych do leczenia pacjentów, którzy wymagają alternatywnej strategii leczenia¹². Rytuksymab jest wysoce skuteczny zarówno w indukcji, jak i utrzymaniu remisji, jednak ze względu na wysokie koszty jest zazwyczaj rezerwowany dla pacjentów opornych.

Dla osób, które rozwijają częste nawroty lub nie mogą być odstawione od steroidów, zazwyczaj podaje się azatioprynę lub inny immunomodulator oszczędzający steroidy. U pacjentów, którzy nie są w stanie tolerować immunomodulatora lub mają nawrót podczas leczenia immunomodulatorem, nie ma innych opcji poza leczeniem rytuksymabem.