Leczenie złożonych i nawracających przetok pochvy

Złożone przetoki pochvy to przypadki, które ze względu na swoje charakterystyki anatomiczne, etiologię lub wcześniejsze niepowodzenia terapeutyczne wymagają szczególnie zaawansowanego podejścia medycznego¹. Do tej kategorii zaliczają się przetoki bardzo wysokie lub duże, położone w pobliżu ujść moczowodowych, związane z wodonercą, wodomoczowodami lub wodobrzuszem moczowym, a także te powstałe po napromienianiu lub w przebiegu chorób nowotworowych¹.

Charakterystyka złożonych przetok pochvy

Złożone przetoki pęcherzowo-pochwowe wymagają podejścia przez jamę brzuszną z otwarciem pęcherza (podejście transvesical)¹. Te przypadki charakteryzują się znacznie gorszym rokowaniem niż proste przetoki, a wskaźniki powodzenia pierwszej operacji mogą być znacznie niższe².

W niektórych przypadkach chirurgiczna naprawa przetoki pęcherzowo-pochwowej będzie wielokrotnie nieudana, prawdopodobnie z powodu istniejącego nowotworu miednicy, ciężkiego uszkodzenia popromiennego i/lub dużej utraty tkanek miękkich, szczególnie w przypadku przetok położniczych¹. Dla takich grup pacjentek można rozważyć przekierowanie moczu w postaci przewodu moczowego lub zbiornika kontynentnego¹.

Przetoki poradiacyjne

Przetoki powstałe po radioterapii stanowią szczególnie trudne wyzwanie terapeutyczne³. Pacjentki z historią radioterapii mają większe prawdopodobieństwo nawrotu po operacji i może być potrzebne wielokrotne leczenie³. Użycie płatów w naprawie przetok poradiacyjnych jest bardzo krytyczne ze względu na słabe unaczynienie pola przetoki po radioterapii⁴.

W leczeniu przetok poradiacyjnych leczenie zachowawcze nie jest bardzo skuteczne ze względu na uszkodzenia wywołane napromienianiem, w szczególności zaburzenie perfuzji krwi⁵. Dlatego chirurgia pozostaje leczeniem z wyboru w takich przypadkach⁵.

Niektórzy autorzy zalecają opóźnienie naprawy nawet do jednego roku przed naprawą przetok wywołanych radioterapią⁶. To długie oczekiwanie ma na celu umożliwienie maksymalnego wygojenia się tkanek uszkodzonych przez promieniowanie i poprawę ich zdolności do regeneracji.

Wielokrotne niepowodzenia chirurgiczne

Około połowy pacjentek z przetokami odbytniczo-pochwowymi wymaga wielokrotnych operacji⁷. Wskaźnik sukcesu złożonych przetok odbytniczo-pochwowych jest gorszy niż prostych przetok, nawet w przypadkach z wcześniejszymi nieudanymi próbami naprawy⁸.

Badania wykazują, że początkowy wskaźnik gojenia po pierwszej operacji może wynosić zaledwie 25,5%, ale ostateczny wskaźnik gojenia po wielokrotnych procedurach osiąga 67,3%². Większość przetok traumatycznych zamyka się po powtórnych operacjach, podczas gdy przetoki zapalne mają gorsze rokowanie².

Niskie wskaźniki gojenia po naprawach miejscowych sugerują, że transfer tkanki może być wskazany wcześniej w procesie leczenia². Niezagojone przetoki są związane z obniżoną jakością życia pacjentek².

Rola kolostomii w leczeniu złożonych przypadków

W bardzo skomplikowanych przypadkach przetok odbytniczo-pochwowych chirurg może zalecić wyłonienie kolostomii przed przystąpieniem do trudnej naprawy⁹. Kolostomia odwracająca może być stworzona początkowo u pacjentek z ciężkimi objawami i większymi przetokami odbytniczo-pochwowymi w celu złagodzenia bólu pacjentki¹⁰.

Procedura polegająca na przekierowaniu kału przez otwór w brzuchu zamiast przez odbytnicę nazywa się kolostomią¹¹. Kolostomia może być potrzebna na krótki czas lub, w bardzo rzadkich przypadkach, może być trwała, ale przez większość czasu ta operacja nie jest potrzebna¹¹.

Jeśli kolostomia jest potrzebna, chirurg może poczekać 3-6 miesięcy, a następnie, jeśli lekarz jest pewny, że przetoka się zagoiła, kolostomia może zostać odwrócona, tak aby stolec ponownie przechodził przez odbytnicę¹¹. Badania nie wykazały jednoznacznie korzyści z używania stomii w pomocy przy gojeniu się przetoki odbytniczo-pochwowej, jednak wielu ekspertów sugeruje, że kobiety powinny mieć stomię stworzoną w celu poprawy szans na zagojenie się przetoki po operacji¹².

Nowoczesne podejścia w złożonych przypadkach

W przypadku pacjentek, które nie kwalifikują się do operacji z powodu innych schorzeń, rozwijane są nowoczesne techniki interwencyjne¹³. Przezskórne techniki interwencyjne stale ewoluują i zapewniają nowy arsenał dla pacjentek z przetokami, które są uznawane za niekwalifikujące się do operacji¹³.

Chociaż istnieją opcje chirurgiczne, w tym resekcja z pierwotną anastomozą, resekcja z odwróceniem lub samo odwrócenie, wybrana grupa pacjentek może nie kwalifikować się do operacji z powodu innych schorzeń medycznych¹³. Dla takich przypadków opracowywane są alternatywne metody leczenia, które mogą znacznie poprawić jakość życia pacjentek.

Innowacyjne techniki rekonstrukcyjne

Jednym z nowatorskich podejść w leczeniu złożonych przetok odbytniczo-pochwowych jest połączenie zmodyfikowanego płata Martiusa z mikrofragmentowaną tkanką tłuszczową wzbogaconą komórkami macierzystymi mezenchymalnymi¹⁴. Ta innowacyjna metoda terapeutyczna wykazuje się jako bardzo obiecujące podejście do leczenia przetok związanych z chorobą Crohna, które historycznie były i nadal są trudne do leczenia¹⁴.

Ogólny wskaźnik sukcesu sięga 50% u pacjentek z chorobą Crohna, przy niskiej zachorowalności i bez negatywnego wpływu na wynik jakości życia¹⁵. Autorzy sugerują, że terapia komórkami macierzystymi mezenchymalnymi powinna być rozważana wcześniej w harmonogramie podejścia do pacjentki, a także łączenie próby chirurgicznej z miejscowym zastosowaniem komórek macierzystych mezenchymalnych¹⁵.

Specjalne przypadki przetok moczowodowo-pochwowych

Przetoki moczowodowo-pochwowe stanowią szczególną kategorię złożonych przypadków wymagających specjalistycznego podejścia¹⁶. Podstawową zasadą w leczeniu przetoki moczowodowo-pochwowej jest przywrócenie ciągłości dróg moczowych, ochrona funkcji nerek, zmniejszenie miejscowego zwężenia i uniknięcie tworzenia się przetoki moczowej¹⁶.

W ostatnich latach zaleca się wsteczne stentowanie moczowodowe jako pierwszy etap leczenia przetoki moczowodowo-pochwowej, co zmniejsza wyciek moczu w drenażu wewnętrznym i w zmianach zapalnych¹⁶. Przetokę moczowodowo-pochwową można zazwyczaj skutecznie leczyć przez stentowanie moczowodowe, o ile ściana moczowodu jest ciągła¹⁶.

Małoinwazyjne metody z użyciem stentu D-J są bezpiecznymi i skutecznymi technikami leczenia opóźnionych przetok moczowodowo-pochwowych¹⁶. Zdecydowanie zaleca się małoinwazyjne leczenie przetok wspomagane ureteroskopem w celu podniesienia wskaźnika wyleczenia, zmniejszenia okresu bólu i poprawy wskaźnika przeżycia¹⁶.