Wysokie skręcenie kostki – patogeneza i mechanizm zespolenia

Wysokie skręcenie kostki, określane również jako uraz zespolenia, jest znacznie rzadszym, ale bardziej poważnym typem skręcenia w porównaniu do typowych skręceń bocznych¹. Patogeneza tego urazu obejmuje uszkodzenie więzadeł zespolenia piszczelowo-strzałkowego, które w normalnych warunkach stabilizują połączenie między kością piszczelową a strzałkową¹.

Anatomia zespolenia piszczelowo-strzałkowego

Więzadła zespolenia piszczelowo-strzałkowego dystalnego stabilizują dystalną część kości piszczelowej i strzałkowej w sposób fizjologiczny¹. Zespolenie obejmuje kilka struktur w dystalnej części kostki, w tym więzadło piszczelowo-strzałkowe przednie dolne (AITFL), więzadło piszczelowo-strzałkowe tylne dolne, więzadło międzykostne i więzadło piszczelowo-strzałkowe poprzeczne². Razem te więzadła znacząco przyczyniają się do stabilności kostki i stabilizują dystalną architekturę piszczelowo-strzałkową oraz zapobiegają separacji².

Więzadła, które mogą zostać uszkodzone lub rozerwane w wysokim skręceniu kostki obejmują więzadło piszczelowo-strzałkowe przednie dolne znajdujące się z przodu kości piszczelowej i strzałkowej, więzadło piszczelowo-strzałkowe tylne dolne znajdującej się z tyłu tych kości oraz błonę międzykostną stabilizującą kość piszczelową i strzałkową, ponieważ znajduje się w środkowej przestrzeni między tymi dwiema kośćmi³.

Mechanizm powstawania wysokiego skręcenia

Najczęstszym mechanizmem urazu wysokiej kostki są urazy rotacji zewnętrznej⁴. Wysokie skręcenie kostki występuje w wyniku urazu skręceniowego lub rotacyjnego⁵. Mechanizm rotacji zewnętrznej najczęściej powoduje te rozerwania, gdy stopa obraca się na zewnątrz w stosunku do nogi⁵.

Siły rotacji zewnętrznej powodują, że kość skokowa obraca się bocznie i odpycha strzałkę od kości piszczelowej⁴. Wysokie skręcenie kostki występuje, gdy kostka zostaje zraniona, gdy stopa jest zgięta do góry, a następnie skręcona do wewnątrz lub na zewnątrz³. Prawie zawsze dzieje się to w wyniku jakiegoś rodzaju kolizji, a nie po prostu ruchu toczenia, który powoduje inne skręcenia kostki³.

Biomechanika urazu zespolenia

W przeciwieństwie do skręcenia bocznego kostki, w którym kostka skręca się lub przewraca, uraz zespolenia występuje, gdy stopa jest unieruchomiona, kostka jest zgięta grzbietowo, a stopa obraca się na zewnątrz w stosunku do kości piszczelowej⁶. Gdy dodany zostanie znaczący składnik rotacyjny, na który staw nie jest przystosowany, kość skokowa zmusza strzałkę do oderwania się od kości piszczelowej⁶.

Mechanizm urazu najczęściej związany z urazami rotacji zewnętrznej może prowadzić do zwiększonych naprężeń ściskających odczuwanych przez kość piszczelową⁴. Może to prowadzić do zwiększonego prawdopodobieństwa bocznej subluksacji dystalnej strzałki⁴ oraz może prowadzić do niezgodności artykulacji stawu skokowego⁴.

Towarzyszące uszkodzenia

W niektórych przypadkach więzadło po wewnętrznej stronie kostki (naramkowe) zostanie rozerwane⁵. W tym przypadku energia urazu przechodzi od więzadła naramkowego, przez więzadła wysokiej kostki (zespolenie) i w górę nogi przez strzałkę⁵. Ze względu na mechanizm urazu o wysokiej energii możliwe jest również uszkodzenie więzadła naramkowego i złamania⁷.

Najczęstszym mechanizmem urazu jest wysokoenergetyczna wymuszona rotacja zewnętrzna ze stopą w zgięciu grzbietowym². Ten uraz może współistnieć z skręceniami kostki przyśrodkowymi lub bocznymi, przy czym skręcenia przyśrodkowe kostki są częstsze².

Różnice w obrazie klinicznym

Pacjenci z wysokim skręceniem kostki bez złamania mogą być w stanie znosić ciężar ciała, ale będą mieli ból nad połączeniem między kością piszczelową a strzałką tuż nad poziomem kostki⁵. Wysokie skręcenia kostki mogą być frustrujące dla pacjentów, ponieważ klinicznie nie wyglądają tak źle, co oznacza, że nie powodują tak dużego obrzęku lub siniaków, jak w przypadku niskich skręceń kostki⁹.

Z powodu tego pacjenci mogą nie zdawać sobie sprawy z powagi swojego urazu, co może ostatecznie wpłynąć na proces powrotu do zdrowia i gojenia⁹. Generalnie wymagają dłuższego okresu powrotu do zdrowia i rehabilitacji w porównaniu do niskich skręceń kostki, co może potrwać od sześciu tygodni do trzech miesięcy, a w niektórych przypadkach nawet więcej¹⁰.

Proces gojenia i regeneracji

Cele leczenia to przesunięcie kości piszczelowej i strzałkowej do właściwych pozycji względem siebie i zagojenie w tych pozycjach¹¹. Powrót do normalnej aktywności może potrwać do 6-8 tygodni, ale czasami może potrwać jeszcze dłużej¹¹. Jedną z dobrych wskazówek, że jest się gotowym do powrotu do sportu, jest możliwość skakania na stopie 15 razy¹¹.

Jak wspomniano powyżej, powrót do zdrowia po wysokich skręceniach kostki może potrwać znacznie dłużej niż po typowych skręceniach kostki¹¹. Rokowanie jest ogólnie dobre, jeśli uraz zostanie rozpoznany i odpowiednio leczony¹¹. Bardziej prawdopodobne jest jednak wystąpienie pewnej sztywności kostki po wysokim skręceniu kostki w porównaniu do standardowego skręcenia kostki¹¹.

Długoterminowe konsekwencje

Zapalenie stawów może również rozwinąć się w wyniku bardzo ciężkiego skręcenia, jeśli chrząstka kostki została uszkodzona w momencie pierwotnego urazu¹¹. W przypadku obciążania nogi podczas noszenia ciężaru kość piszczelowa i strzałka doświadczają silnych sił, które je rozdzielają⁹. Więzadła zespolenia lub zespolenie służą jako amortyzujące kable, które zapobiegają zbyt dalekiemu rozejściu się tych dwóch kości⁹.