Procedury zamykania przetrwałego otworu owalnego

Procedury zamykania przetrwałego otworu owalnego stanowią skuteczną metodę leczenia u wybranych pacjentów, szczególnie tych z przebytym udarem kryptogennym¹. Współczesne techniki pozwalają na bezpieczne i skuteczne zamknięcie otworu przy użyciu minimalnie inwazyjnych metod, które znacząco zmniejszają ryzyko nawrotowych incydentów zakrzepowo-zatorowych.

Decyzja o zastosowaniu procedury zamykania podejmowana jest przez zespół wielospecjalistyczny, który ocenia korzyści i ryzyko u każdego pacjenta indywidualnie². Kluczowe znaczenie ma właściwa kwalifikacja pacjentów, która opiera się na ściśle określonych kryteriach klinicznych oraz charakterystyce anatomicznej PFO.

Zamykanie przezskórne (cewnikowe)

Przezskórne zamykanie PFO za pomocą cewnika stanowi metodę z wyboru u większości pacjentów wymagających interwencji³. Procedura jest wykonywana w pracowni hemodynamiki przez doświadczonego kardiologa interwencyjnego, zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym z sedacją lub w znieczuleniu ogólnym.

Technika procedury obejmuje wprowadzenie cewnika przez żyłę udową w pachwinie, a następnie prowadzenie go przez układ żylny do prawego przedsionka serca⁴. Pod kontrolą echokardiografii przezprzełykowej oraz fluoroskopii cewnik jest przeprowadzany przez PFO do lewego przedsionka. Następnie przez cewnik wprowadza się specjalne urządzenie zamykające, które po prawidłowym umiejscowieniu zostaje uwolnione i pozostaje w sercu na stałe.

Czas trwania procedury wynosi zazwyczaj 1-2 godziny⁵. Większość pacjentów może zostać wypisana do domu tego samego dnia lub po jednej dobie obserwacji. Sukces techniczny procedur zamykania osiąga poziom 96-100%, co oznacza prawidłowe umiejscowienie urządzenia i zamknięcie otworu⁶.

Urządzenia zamykające

Współczesne urządzenia do zamykania PFO charakteryzują się wysoką skutecznością i bezpieczeństwem stosowania. Najczęściej używanymi implantami są Amplatzer PFO Occluder oraz Gore Cardioform⁷. Urządzenia te składają się z dwóch dysków połączonych centralną częścią, które po umiejscowieniu w otworze owalnym blokują przepływ krwi między przedsionkami.

Amplatzer Talisman PFO Occluder to najnowsza generacja urządzeń, która wykazała w badaniach klinicznych do 97% względną redukcję ryzyka nawrotowego udaru niedokrwiennego w porównaniu z leczeniem farmakologicznym⁸. Urządzenie to otrzymało w 2016 roku zatwierdzenie FDA do stosowania u pacjentów z udarem kryptogennym związanym z PFO.

Po implantacji urządzenia rozpoczyna się proces endotelizacji, podczas którego tkanka serca narasta na implancie⁹. Proces ten trwa zazwyczaj 3-6 miesięcy i prowadzi do całkowitego wbudowania urządzenia w struktury serca oraz trwałego zamknięcia otworu owalnego.

Leczenie chirurgiczne

Chirurgiczne zamykanie PFO jest obecnie rzadko stosowane jako procedura izolowana¹. Najczęściej wykonuje się je w przypadkach, gdy zamykanie przezskórne nie jest technicznie możliwe lub gdy pacjent wymaga jednocześnie innej operacji kardiochirurgicznej, takiej jak naprawa zastawki czy pomostowanie aortalno-wieńcowe.

Technika chirurgiczna polega na bezpośrednim zszyciu otworu owalnego za pomocą szwów ciągłych¹⁰. Procedura może być wykonana metodą klasyczną z otwarciem klatki piersiowej lub technikami minimalnie inwazyjnymi, w tym z zastosowaniem robotyki chirurgicznej¹¹.

Skuteczność chirurgicznego zamykania PFO jest porównywalna z metodami przezskórnymi, z częstością nawrotowych udarów na poziomie 7-14% w okresie 1-2 lat po zabiegu¹². Jednak ze względu na większą inwazyjność oraz dłuższy okres rekonwalescencji, chirurgiczne zamykanie PFO jest zarezerwowane dla szczególnych przypadków klinicznych.

Wskazania i kwalifikacja pacjentów

Zamykanie PFO jest zalecane u pacjentów w wieku do 60 lat z udarem kryptogennym oraz potwierdzonym przeciekiem prawo-lewym przez otwór owalny¹³. Dodatkowymi czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo korzyści z zamknięcia są: duży rozmiar PFO, obecność tętniaka przegrody międzyprzedsionkowej oraz wysokie wyniki w skalach oceniających prawdopodobieństwo związku PFO z udarem (np. skala RoPE).

Przeciwwskazania do zamykania PFO obejmują: aktywną infekcję, niestabilną chorobę wieńcową, ciężką niewydolność serca oraz anatomię PFO uniemożliwiającą bezpieczne umiejscowienie urządzenia¹⁴. Każdy przypadek wymaga indywidualnej oceny przez zespół składający się z kardiologa interwencyjnego, neurologa oraz w razie potrzeby kardiochirurga.

Powikłania i bezpieczeństwo

Procedury zamykania PFO charakteryzują się wysokim profilem bezpieczeństwa, jednak jak każda interwencja medyczna mogą wiązać się z powikłaniami¹⁵. Najczęstszym powikłaniem jest nowo powstałe migotanie przedsionków, które występuje u około 3-5% pacjentów¹². W większości przypadków arytmia ta jest przemijająca i ustępuje samoistnie w ciągu kilku tygodni po zabiegu.

Rzadsze powikłania obejmują: uszkodzenie ścian serca lub naczyń krwionośnych, przemieszczenie urządzenia, infekcję oraz zakrzepicę na implancie¹⁶. Ogólne ryzyko poważnych powikłań wynosi mniej niż 1%, co czyni procedurę bardzo bezpieczną w doświadczonych ośrodkach.

Długoterminowe bezpieczeństwo urządzeń zamykających PFO zostało potwierdzone w wieloletnich obserwacjach¹⁷. Implantowane urządzenia pozostają w sercu na stałe i nie wymagają wymiany. Pacjenci po zamknięciu PFO mogą prowadzić normalne, aktywne życie z niewielkimi ograniczeniami dotyczącymi aktywności fizycznej w pierwszych miesiącach po zabiegu.