Techniki chirurgiczne w leczeniu MALS – laparoskopia i chirurgia otwarta

Wybór odpowiedniej techniki chirurgicznej w leczeniu zespołu więzadła łukowatego pośrodkowego ma kluczowe znaczenie dla powodzenia terapii i komfortu pacjenta. Współczesna chirurgia oferuje kilka podejść operacyjnych, każde z charakterystycznymi zaletami i ograniczeniami¹². Standardowe leczenie MALS polega na uwolnieniu tętnicy trzewnej poprzez chirurgiczne lub laparoskopowe usunięcie fragmentów więzadła łukowatego pośrodkowego oraz tkanki zwojowej otaczającej tętnicę trzewną¹.

Laparoskopowe uwolnienie więzadła łukowatego pośrodkowego

Laparoskopia stała się standardową metodą leczenia MALS ze względu na swoje liczne zalety³⁴. Technika laparoskopowa wymaga wykonania małych otworów w celu wprowadzenia kamery i narzędzi chirurgicznych bez konieczności wykonywania większego nacięcia¹. Podczas procedury chirurg wykonuje zwykle pięć do sześciu małych (około 1,5 cm) nacięć i wprowadza przez nie instrumenty w celu oddzielenia więzadła łukowatego pośrodkowego oraz przecięcia nerwów splotu trzewnego⁵.

Główne zalety podejścia laparoskopowego obejmują mniejsze nacięcia, lepszą wizualizację pola operacyjnego, zmniejszony ból pooperacyjny, krótszy okres hospitalizacji i szybszy powrót do normalnych czynności⁶⁷. Badania wskazują, że 85% pacjentów doświadcza natychmiastowej poprawy objawów po operacji, a odsetek nawrotów objawów wynosi 5,7% u pacjentów poddanych laparoskopii w porównaniu z 6,8% u tych operowanych metodą otwartą⁷.

W trakcie zabiegu laparoskopowego chirurg pracuje z wizualizacją kamerową, używając nożyczek i kauterizacji. Chociaż wykonywane są te same kroki co w chirurgii otwartej, operacja ma zaletę mniejszych nacięć, ale potencjalną wadę w postaci ryzyka powikłań krwotocznych lub mniej dokładnego uwolnienia więzadła⁸. Krytyczne znaczenie ma wykonanie zabiegu laparoskopowego przez chirurga z dużym doświadczeniem w laparoskopii i znajomością dyssekcji chirurgicznej tętnicy trzewnej⁸.

Chirurgia robotyczna w leczeniu MALS

Chirurgia robotyczna stanowi jeszcze bardziej zaawansowaną opcję leczenia MALS⁹¹⁰. Podczas operacji robotycznej więzadło łukowatoe pośrodkowe jest ostrożnie przecinane w celu uwolnienia ucisku na tętnicy trzewnej¹⁰. Chirurgia robotyczna jest coraz częściej przyjmowana do leczenia MALS ze względu na swoje zalety, szczególnie w złożonych przypadkach, gdzie precyzja ma kluczowe znaczenie¹⁰.

Podejście robotyczne oferuje chirurgowi lepszą kontrolę i precyzję podczas wykonywania delikatnych procedur wokół tętnicy trzewnej. Pacjenci poddani operacji robotycznej mogą być wypisani już następnego dnia po zabiegu bez powikłań⁹. W badaniach kontrolnych po dwóch tygodniach od operacji robotycznej pacjenci wykazywali całkowite ustąpienie objawów z prawidłową prędkością przepływu w tętnicy trzewnej⁹.

Chirurgia otwarta – tradycyjne podejście

Chirurgia otwarta nadal dominuje jako tradycyjna metoda leczenia MALS, chociaż techniki minimalnie inwazyjne zyskują na popularności⁹. Otwarte chirurgiczne uwolnienie więzadła łukowatego pośrodkowego najczęściej wykonuje się poprzez nacięcie w okolicy nadbrzusza¹¹¹. Nacięcie zazwyczaj rozciąga się na dwie trzecie odległości między dolnym końcem mostka a pępkiem¹¹.

Główne zalety otwartego podejścia chirurgicznego opierają się na bezpieczeństwie dyssekcji chirurgicznej pod bezpośrednim nadzorem wzrokowym oraz możliwości radzenia sobie z wszelkimi małymi pęknięciami lub obszarami krwawienia¹¹¹. Podejście to pozwala również na dokładne i kompletne obwodowe uwolnienie tętnicy, w tym tkanki znajdującej się za tętnicą trzewną¹¹. Ponadto wszelkie znaczne zwężenia mogą być natychmiast naprawione¹¹.

Pacjenci poddani otwartej procedurze uwolnienia MALS mogą wymagać pobytu w szpitalu przez trzy do pięciu dni w celu rekonwalescencji. Zazwyczaj mogą powrócić do normalnych czynności w ciągu czterech do sześciu tygodni¹². Podczas operacji otwartej chirurg odsłania obszar między żołądkiem a wątrobą, aby uwidocznić więzadło łukowate pośrodkowe, a następnie za pomocą ostrej dyssekcji nożyczkami i kauterizacji obwodowo uwalnia tętnicę trzewną z mięśnia i tkanki zwojowej¹¹.

Procedury wewnątrznaczyniowe jako uzupełnienie

Podejście wewnątrznaczyniowe nie jest zalecane jako samodzielna terapia, ponieważ mięśnie i więzadło powodują utrzymującą się kompresję tętnicy, która zazwyczaj powraca do stanu ucisku po angioplastyce balonowej¹⁸. Pacjenci leczeni angioplastyką balonową i implantacją stentu bez wcześniejszego chirurgicznego uwolnienia więzadła mogą doświadczyć całkowitej okluzji lub złamania stentu z powodu ucisku więzadła łukowatego pośrodkowego⁸.

Najczęściej podejście wewnątrznaczyniowe stosuje się w połączeniu z wcześniejszym laparoskopowym lub otwartym chirurgicznym uwolnieniem w celu leczenia resztkowego zwężenia tętnicy po uwolnieniu chirurgicznym⁸. W takich przypadkach procedura może być wykonana w znieczuleniu miejscowym z małym nakłuciem tętnicy pachwinowej. Cewnik wprowadza się do tętnicy trzewnej, a zwężenie rozszerza się angioplastyką balonową. Zazwyczaj umieszcza się również stent⁸.

Czynniki wpływające na wybór techniki operacyjnej

Wybór odpowiedniej techniki chirurgicznej zależy od kilku czynników, w tym stanu klinicznego i morfologicznego każdego pacjenta¹³. Niektórzy chirurdzy sugerują określone kryteria selekcji dla leczenia laparoskopowego, takie jak młoda kobieta, intensywny ból poposiłkowy, zwężenie pnia powyżej 70% oraz rozwój krążenia obocznego¹⁴.

Ważne jest również, aby procedura laparoskopowa była wykonywana w środowisku chirurgicznym i przez zespół gotowy do przeprowadzenia konwersji i naprawy tętniczej, jeśli zajdzie taka potrzeba⁸. Ze względu na wysokie ryzyko krwawienia podczas operacji MALS często pracują razem dwaj chirurdzy podczas procedury, z których jeden jest zazwyczaj chirurgiem naczyniowym¹⁵.