Leczenie listeriozy w ciąży – postępowanie i bezpieczeństwo

Zakażenie Listeria monocytogenes w czasie ciąży stanowi poważne zagrożenie zarówno dla matki, jak i dla rozwijającego się płodu¹. Listerioza może prowadzić do poważnych powikłań ciążowych, w tym poronienia, przedwczesnego porodu, zakażenia płodu lub śmierci noworodka. Dlatego też natychmiastowe wdrożenie odpowiedniej antybiotykoterapii jest kluczowe dla zapewnienia najlepszych wyników leczenia.

Wskazania do leczenia w ciąży

Ciężarna kobieta z gorączką powyżej 38,1°C (100,6°F) i objawami zgodnymi z listeriozą, u której nie stwierdzono innej przyczyny choroby, powinna być jednocześnie badana i leczona z powodu podejrzewanej listeriozy¹. Nie należy czekać na wyniki badań bakteriologicznych, ponieważ opóźnienie w leczeniu może mieć katastrofalne skutki dla płodu.

Według zaleceń CDC, jeśli ciężarna kobieta została narażona na żywność, o której wiadomo, że jest skażona Listeria i ma gorączka około 100°F lub wyższą oraz objawy listeriozy, natychmiastowe leczenie antybiotykami powinno zostać rozpoczęte jeszcze przed potwierdzeniem diagnozy przez posiewy krwi². Takie postępowanie wynika z faktu, że choroba może być tak poważna u kobiet w ciąży, że nie można sobie pozwolić na opóźnienie terapii.

Ampicylina jako lek pierwszego wyboru

Schematem antymikrobowym z wyboru w leczeniu listeriozy u ciężarnych jest ampicylina w wysokich dawkach dożylnie (co najmniej 6 g/dobę) dla pacjentek nieuczelonych przez co najmniej 14 dni¹. Zalecane dawkowanie w ciąży wynosi 2 gramy ampicyliny co 6-8 godzin, co jest dawką, która zapewnia odpowiednią penetrację wewnątrzkomórkową i przechodzenie przez łożysko³.

Bezpieczeństwo ampicyliny dla płodu zostało ostatecznie potwierdzone⁴. Jest ona również odpowiednia, jeśli leczenie jest kontynuowane do okresu połogu lub rozpoczynane po porodzie. Dwie tygodnie wysokodawkowej ampicyliny dożylnej (ponad 6 g/dziennie) są zalecane dla pacjentek z Listeria monocytogenes bez alergii. Optymalny czas trwania terapii w ciąży nie został ustalony, jednak 3-4 tygodnie leczenia są uważane za minimum³.

Alternatywne leczenie dla uczulonych pacjentek

Kobiety uczulone na penicylinę, ampicylinę lub oba leki stanowią problem kliniczny¹. Trimetoprim z sulfametoksazolem jest ogólnie zalecaną alternatywą dla ampicyliny w takich przypadkach. Jednak stosowanie TMP-SMX w ciąży wymaga szczególnej ostrożności ze względu na potencjalne działania niepożądane.

TMP-SMX może powodować potencjalnie poważne działania niepożądane u kobiet w ciąży⁵. Ze względu na zaburzenia metabolizmu kwasu foliowego, TMP-SMX powinien być stosowany tylko w pierwszym trymestrze, gdy potencjalne korzyści dla matki przewyższają ryzyko uszkodzenia płodu. Stosowanie TMP-SMX późno w ciąży może powodować żółtaczkę jądrową (kernicterus) u dziecka.

Alternatywnie, u pacjentek, które nie mogą tolerować desensytyzacji i u których nie można stosować TMP-SMX ze względu na trymestr ciąży, może być stosowana wankomycyna⁵. W przypadku inwazyjnej choroby można leczyć zgodnie z opisanymi wcześniej schematami, z ampicyliną jako lekiem z wyboru z desensytyzacją u pacjentek z alergią na penicylinę niebędącą typu IgE ani zespołem Stevensa-Johnsona.

Mechanizm działania i korzyści leczenia

Antybiotykoterapia u kobiet w ciąży może zapobiec zakażeniu płodu lub noworodka⁶⁷. Szybkie podanie antybiotyków może pomóc w zapobieganiu wpływu infekcji na dziecko. Wczesne leczenie antybiotykami może zapobiec zakażeniu płodu i innym ciężkim powikłaniom płodowym⁸.

Nie wszystkie dzieci, których matki są zakażone, będą miały jakiekolwiek problemy związane z listeriozą⁸. Jednak ze względu na potencjalnie devastujące skutki dla płodu i noworodka, większość ekspertów uważa, że ostrożne rozważenie musi być podjęte u ciężarnej pacjentki, ponieważ listerioza może być potencjalnie niszcząca dla płodu i noworodka⁹.

Monitorowanie i opieka podczas leczenia

Podczas leczenia listeriozy w ciąży konieczne jest ścisłe monitorowanie zarówno stanu matki, jak i płodu. Lekarze będą również monitorować dziecko pod kątem oznak zagrożenia¹⁰. Jeśli zostanie rozpoznana listerioza podczas ciąży, lekarz będzie chciał, aby pacjentka rozpoczęła leczenie antybiotykami.

W przypadku zakażenia układowego, takiego jak zajęcie układu sercowo-naczyniowego lub dysfunkcje wątroby i nerek, ciąża musi zostać przerwana w celu uratowania kobiety⁴. Przerwanie ciąży w celu uratowania życia matki powinno być rozważone, jeśli stan matki i płodu się pogarsza.

Leczenie noworodków

Noworodki urodzone z listeriozą otrzymują te same antybiotyki co dorośli, chociaż często stosuje się kombinację antybiotyków do czasu, gdy lekarze są pewni diagnozy¹¹. Noworodki z listeriozą mogą być leczone tym samym rodzajem antybiotyków⁸¹².

Leczenie noworodka odbywa się ampicyliną plus aminoglikozydem (np. gentamycyną)¹³. Zwykle satysfakcjonujący jest 14-dniowy kurs leczenia (21 dni w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych), ale optymalna długość nie jest znana. Zalecana dawka ampicyliny u noworodków wynosi 150-200 mg/kg dziennie w przypadku infekcji pozaoponowych lub 300-400 mg/kg dziennie w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez Listeria³.

Rokowanie i skuteczność leczenia

Szybka diagnoza i leczenie są często bardzo skuteczne¹⁴. Pacjentki leczone wcześnie z powodu listeriozy, u których nie rozwinie się posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub żadne z bardziej poważnych powikłań systemowych infekcji, mają tendencję do szybkiego i całkowitego wyzdrowienia, zwykle w ciągu kilku tygodni.

Ogólna śmiertelność wynosi 20-30%; ze wszystkich przypadków związanych z ciążą, 22% skutkowało utratą płodu lub śmiercią noworodka, ale matki zwykle przeżywają¹⁵. Nawet przy szybkim leczeniu niektóre infekcje kończą się śmiercią, szczególnie u osób starszych i u osób z innymi poważnymi problemami medycznymi¹⁶.

Profilaktyka i edukacja

Oprócz leczenia infekcji, ważne jest edukowanie ciężarnych kobiet na temat unikania żywności wysokiego ryzyka dla listeriozy¹⁷. Powinniśmy dążyć do bardziej rygorystycznego przesiewu przed biologicznym, edukacji pacjentów na temat żywności wysokiego ryzyka i lepszego rozpoznawania oraz szybkiego zarządzania zarówno infekcjami oportunistycznymi, jak i ostrym ciężkim zapaleniem jelita grubego.

Zaleca się, aby pacjentki poddawane leczeniu powinny unikać potencjalnie skażonej żywności zwierzęcej i roślinnej (np. produktów z surowego mleka, pokrojonych grzybów i wędzonego łososia) przed i podczas leczenia¹⁸. Lekarze i pacjentki powinni być świadomi tego poważnego, ale uleczalnego powikłania.