Metody chirurgiczne leczenia złamania szyjki kości udowej

Metody chirurgiczne leczenia złamania szyjki kości udowej można podzielić na dwie główne kategorie: procedury zachowawcze (osteosynteza) oraz procedury wymiany stawu (endoprotezoplastyka)¹. Osteosynteza polega na redukcji fragmentów kostnych do odpowiedniej pozycji i utrzymywaniu ich w miejscu za pomocą równoległych implantów, śruby ślizgowej lub trzpienia śródszpikowego¹. Endoprotezoplastyka natomiast polega na usunięciu miejsca złamania i zastąpieniu główki kości udowej hemiprotezą lub całkowitą protezą stawu biodrowego¹.

Naprawa wewnętrzna – osteosynteza

Naprawa wewnętrzna za pomocą metalowych implantów jest metodą z wyboru w przypadku nieprzesuniętych złamań szyjki kości udowej². Procedura ta, nazywana również stabilizacją in situ lub „pinowaniem biodra”, jest stosunkowo prostym zabiegiem, który pozwala pacjentom na pełne obciążenie kończyny bezpośrednio po operacji³.

W technice tej chirurg wprowadza metalowe śruby, trzpienie lub kombinację obu elementów przez miejsce złamania, aby utrzymać kulę kości udowej w odpowiednim położeniu podczas gojenia². Najczęściej stosuje się 2-3 metalowe śruby lub trzpienie równolegle do siebie⁴. Ta procedura trwa zazwyczaj mniej niż 30 minut i umożliwia natychmiastowe obciążenie kończyny u pacjentów w podeszłym wieku³.

Główną zaletą osteosyntezy jest zachowanie naturalnej anatomii stawu biodrowego oraz mniejsza inwazyjność procedury⁶. Metoda ta wiąże się z mniejszą utratą krwi i rzadszymi głębokimi zakażeniami rany⁶. Jednak istnieje ryzyko braku zrośnięcia, martwicy beznaczyniowej oraz konieczności reoperacji⁶.

Złamania międzykrętarzowe – techniki specjalistyczne

Złamania międzykrętarzowe wymagają specjalistycznego podejścia chirurgicznego i są najczęściej leczone za pomocą śruby ślizgowej kompresyjnej z płytką boczną lub trzpienia śródszpikowego². Wybór między tymi metodami pozostaje przedmiotem dyskusji, pomimo przeprowadzenia ponad 40 badań klinicznych w ciągu ostatnich trzech dekad⁷.

Śruba ślizgowa kompresyjna może być niewystarczająca w przypadku złamań z oderwaniem krętarza większego, ponieważ powstająca wówczas cienka boczna ściana kości udowej jest narażona na złamanie śródoperacyjne⁷. Z kolei trzpień śródszpikowy wprowadzany przez małe nacięcie przy biodrze lub kolanie charakteryzuje się bardzo wysokim wskaźnikiem powodzenia i często umożliwia natychmiastowe pełne obciążenie kończyny³.

Najczęstszym sposobem leczenia złamań międzykrętarzowych jest wprowadzenie trzpienia śródszpikowego przez małe nacięcie⁸. Ta technika charakteryzuje się wyjątkowo wysokim wskaźnikiem powodzenia i często pozwala na natychmiastowe pełne obciążenie kończyny⁸.

Złamania podkrętarzowe

Złamania podkrętarzowe są obecnie najczęściej leczone długim trzpieniem śródszpikowym, co prawdopodobnie korzystnie wpływa na wyniki leczenia, zmniejszając wskaźnik reoperacji o 5-15%⁷. Te złamania dotyczą górnej części trzonu kości udowej tuż poniżej stawu biodrowego i są leczone chirurgicznie za pomocą trzpienia śródszpikowego wprowadzanego do trzonu kości udowej oraz śruby umieszczanej przez trzpień w główce kości udowej².

Na poziomie podkrętarzowym większość złamań jest leczona długim trzpieniem śródszpikowym wraz z dużą śrubą opóźniającą lub za pomocą śrub, które obejmują szyję i główkę kości udowej⁹. Ta technika zapewnia stabilną fiksację i umożliwia wczesną mobilizację pacjenta.

Endoprotezoplastyka – wymiana stawu

Endoprotezoplastyka jest obecnie najczęstszą metodą leczenia przemieszczonych złamań szyjki kości udowej, z poprawionymi wynikami zależnymi od zastosowanego dostępu chirurgicznego, cementowania i wyboru między całkowitą a częściową wymianą stawu¹⁰. Liczne badania wykazują znacznie niższy wskaźnik reoperacji po wymianie stawu w porównaniu z osteosyntezy¹⁰.

Częściowa wymiana stawu biodrowego (hemiendoprotezoplastyka) polega na zastąpieniu tylko główki kości udowej⁶. Jest to preferowana metoda u pacjentów w podeszłym wieku z dodatkowymi problemami zdrowotnymi, zaburzeniami poznawczymi lub niemożnością samodzielnego funkcjonowania¹¹. Procedura nazywana jest hemiendoprotezoplastyką, ponieważ zastępuje się tylko połowę stawu, pozostawiając panewkę stawu biodrowego nienaruszoną⁴.

Całkowita wymiana stawu biodrowego polega na zastąpieniu zarówno górnej części kości udowej, jak i panewki w kości miednicy sztucznymi elementami (protezami)¹². Badania wykazują, że ten rodzaj operacji daje najlepsze długoterminowe wyniki u osób zdrowych, które żyją samodzielnie¹². Jest również najbardziej opłacalna ekonomicznie, ponieważ często eliminuje potrzebę kolejnych operacji w przyszłości¹².

Całkowita wymiana stawu jest często rekomendowana dla młodszych, bardziej aktywnych osób¹³. Badania wskazują, że całkowita wymiana stawu wydaje się być bardziej opłacalna dla pozornie zdrowych, niezależnych dorosłych i wiąże się z lepszymi długoterminowymi wynikami¹¹.

Wskazania do poszczególnych metod

Wybór między osteosyntezy a endoprotezoplastyką zależy głównie od początkowego przemieszczenia złamania¹⁰. Nieprzesunięte złamania szyjki kości udowej wydają się być odpowiednio leczone równoległymi śrubami/trzpieniami lub śrubą ślizgową, podczas gdy przemieszczone złamania szyjki kości udowej u pacjentów w podeszłym wieku powinny być leczone protezą⁵.

Jeśli ukrwienie kulki stawu biodrowego zostało uszkodzone w wyniku złamania, lekarz może zaproponować częściową lub całkowitą wymianę stawu biodrowego¹⁴. W tego typu urazach, najczęstszych u osób starszych ze złamaniami szyjki kości udowej, kość ma znacznie mniejsze szanse na prawidłowe zagojenie¹⁴.

Stosowanie osteosyntezy dla wszystkich przemieszczonych złamań z późniejszym wprowadzeniem protezy w razie potrzeby nie jest zalecane, ponieważ wprowadzenie protezy ratunkowej wiąże się ze znacznie wyższym ryzykiem powikłań niż pierwotne⁷. Ta strategia może prowadzić do gorszych wyników i większego ryzyka dla pacjenta.

Wybór odpowiedniej techniki

Decyzja o wyborze konkretnej metody chirurgicznej wymaga uwzględnienia wielu czynników¹⁵. Lokalizacja i ciężkość złamania, przemieszczenie fragmentów kostnych, wiek pacjenta oraz choroby towarzyszące to kluczowe elementy wpływające na ostateczną decyzję¹⁵. Chirurg ortopeda omówi dostępne opcje leczenia i wybierze najodpowiedniejszą metodę¹³.

Ważne jest wybór doświadczonego chirurga, ponieważ rozległe doświadczenie chirurgiczne może być pomocne w osiągnięciu dobrego wyniku i uniknięciu powikłań¹⁶. Złe wykonanie operacji złamania biodra często prowadzi do nierównej długości nóg, bólu i nieodwracalnej utraty mobilności, co znacznie wpływa na jakość życia¹.