Procedury paliatywne w raku dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej

Procedury paliatywne odgrywają kluczową rolę w opiece nad pacjentami z rakiem dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej, szczególnie gdy radykalne leczenie chirurgiczne nie jest możliwe¹. Głównym celem leczenia paliatywnego jest łagodzenie objawów choroby, zwłaszcza żółtaczki, cholangitis i świądu skóry, a także poprawa jakości życia pacjentów¹.

Nie każdy pacjent z nieoperacyjnym rakiem dróg żółciowych wymaga interwencji paliatywnej². Definitywni kandydaci do leczenia paliatywnego to pacjenci z powikłaniami w postaci cholangitis i nieznośnego świądu skóry. Leczenie paliatywne jest również często wykonywane u pacjentów z bólem brzucha i wysokim poziomem bilirubiny w nadziei na złagodzenie bólu i poprawę samopoczucia².

Endoskopowe metody odwodnienia dróg żółciowych

Endoskopowe odwodnienie poprzez wprowadzanie stentów podczas endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP) jest zazwyczaj preferowaną metodą leczenia paliatywnego¹. Ta technika pozwala na skuteczne odwodnienie dróg żółciowych u większości pacjentów z rakiem w okolicy wątrobowo-dwunastniczej.

Stenty metalowe są zazwyczaj preferowane nad stentami plastikowymi, zarówno w przypadku ERCP, jak i przezskórnego odwodnienia dróg żółciowych, ze względu na lepszą drożność i dłuższy czas funkcjonowania¹. Wybór odpowiedniego typu stentu zależy od lokalizacji nowotworu, stopnia zaawansowania choroby oraz oczekiwanego czasu przeżycia pacjenta.

Istnieją różne opinie dotyczące konieczności wprowadzania wielu stentów w przypadku zaawansowanych blokad w okolicy wątrobowo-dwunastniczej. Jednak najnowsze dane sugerują, że w przeciwieństwie do wcześniejszych przekonań, korzystne jest odwodnienie ponad 50% objętości wątroby dla uzyskania korzystnych wyników długoterminowych¹. W przypadku obecności cholangitis korzystne jest odwodnienie wszystkich zablokowanych segmentów żółciowych¹.

Przezskórne odwodnienie dróg żółciowych

W przypadku zaawansowanej choroby, przezskórne stentowanie okazuje się być lepsze od stentowania endoskopowego¹. Przezskórne przezwątrobowe odwodnienie dróg żółciowych (PTBD) jest szczególnie przydatne, gdy endoskopowe metody nie są możliwe do wykonania lub zakończyły się niepowodzeniem.

Ta metoda polega na wprowadzeniu cewnika lub stentu bezpośrednio przez skórę do dróg żółciowych pod kontrolą obrazowania medycznego. PTBD może być wykonywane jako procedura jednoetapowa z wprowadzeniem stentu lub jako procedura dwuetapowa z początkowym zewnętrznym odwodnieniem, a następnie wprowadzeniem stentu wewnętrznego³.

Ważne jest wprowadzenie antybiotykoprofilaktyki u pacjentów z przewidywanym niekompletnym odwodnieniem dróg żółciowych przy użyciu dowolnej techniki². Antybiotyki powinny być kontynuowane w przypadkach niekompletnego odwodnienia dróg żółciowych, a wybór antybiotyków powinien być oparty na lokalnych danych szpitalnych².

Endosonografia i alternatywne techniki

Odwodnienie dróg żółciowych pod kontrolą endosonografii (EUS) rozwija się jako alternatywna technika, szczególnie gdy ERCP nie jest możliwe lub kończy się niepowodzeniem¹. Ta nowoczesna metoda łączy zalety endoskopii i ultrasonografii, umożliwiając precyzyjne prowadzenie procedur odwodnienia.

Endosonografia pozwala na dokładną wizualizację struktur wokół dróg żółciowych i umożliwia bezpieczne wprowadzenie stentów nawet w trudnych przypadkach anatomicznych. Technika ta może być szczególnie przydatna u pacjentów z poprzednimi zabiegami chirurgicznymi lub anatomią zmienioną przez nowotwór.

Chirurgiczne metody paliatywne

Ze względu na swoją inwazyjność, chirurgiczne omijanie ma bardzo ograniczoną rolę w leczeniu paliatywnym guzów w okolicy wątrobowo-dwunastniczej⁴. Jest akceptowane jedynie wtedy, gdy wszystkie inne opisane powyżej techniki zawiodły lub nie są dostępne, a także czasami gdy wykonano laparotomię w celu leczenia radykalnego, ale ujawniono nieoperacyjny guz⁴.

Różne chirurgiczne procedury odwodnienia, które można wykonać, obejmują hepatikojejunostomię segmentu III, wprowadzanie stentu przez guz oraz omijanie przewodu segmentowego (tj. prawego przedniego, prawego tylnego lub lewego przewodu wątrobowego)⁴. Jednak omijanie segmentu III jest preferowanym wyborem, ponieważ eliminuje żółtaczkę u około dwóch trzecich pacjentów z rakiem w okolicy wątrobowo-dwunastniczej i ma medianę przeżycia około 6,3 miesiąca⁴.

Terapia fotodynamiczna i ablacja radiofrekwencyjna

Terapia fotodynamiczna (PDT) i, co nowsze, ablacja radiofrekwencyjna są używane jako terapie wspomagające w celu poprawy wyników stentowania żółciowego¹. PDT może być stosowana jako leczenie paliatywne w celu zmniejszenia objawów, poprawy jakości życia lub przedłużenia przeżycia⁶.

Mechanizm działania terapii fotodynamicznej polega na wprowadzeniu fotosensybilizatora, który gromadzi się w komórkach nowotworowych, a następnie aktywacji go światłem o odpowiedniej długości fali. Prowadzi to do wytworzenia reaktywnych form tlenu, które niszczą komórki nowotworowe i mogą poprawić drożność dróg żółciowych.

Pojawiają się również nowe techniki, takie jak fototerapia w bliskiej podczerwieni (NIR-PIT), która łączy zalety PDT i immunoterapii⁶. Światło w regionie bliskiej podczerwieni (NIR-II) stosowane w leczeniu w połączeniu z cząsteczkami docelowymi układu immunologicznego jest uważane za rodzaj terapii paliatywnej dla pacjentów w stadium zaawansowanym⁷.

Kryteria wyboru metody leczenia paliatywnego

Dokładna technika stosowana w leczeniu paliatywnym jest kierowana stopniem zajęcia żółciowego (klasa Bismuth) i dostępnością lokalnej ekspertyzy¹. Klasyfikacja Bismuth-Corlette jest kluczowa w określeniu rozległości nowotworu i wyboru odpowiedniej metody leczenia paliatywnego.

W przypadku pacjentów z nieoperacyjną lub przerzutową chorobą w momencie diagnozy, którzy stanowią około 60-70% wszystkich przypadków, terapie systemowe lub paliatywne strategie lokoregionalne w razie potrzeby stanowią główne opcje leczenia⁶. Postępy w zewnętrznej radioterapii ułatwiły leczenie raka dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej w celach paliatywnych⁶.