Procedury endoskopowe w diagnostyce raka dróg żółciowych okolicy wrotnej

Procedury endoskopowe odgrywają kluczową rolę w diagnostyce raka dróg żółciowych w okolicy wątrobowo-dwunastniczej, umożliwiając nie tylko bezpośrednią wizualizację zmian, ale także pobranie materiału do badania histopatologicznego¹. Te zaawansowane techniki diagnostyczne pozwalają na potwierdzenie rozpoznania w przypadkach, gdzie metody nieinwazyjne pozostają niejednoznaczne².

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP)

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) jest powszechnie wykonywaną inwazyjną procedurą służącą do oceny złośliwych zwężeń dróg żółciowych oraz diagnostyki cholangiokarcinoma okołowrotnego i dystalnego³. Procedura ta umożliwia bezpośrednią wizualizację dróg żółciowych poprzez wprowadzenie kontrastu oraz wykonanie cytologii szczotkowej i biopsji celowanej⁴⁵.

ERCP z cytologią szczotkową i celowaną biopsją jest preferowaną metodą diagnostyczną w celu uzyskania potwierdzenia histologicznego w przypadku podejrzanych lub niejednoznacznych zwężeń dróg żółciowych⁵. Większość endoskopistów (95,8%) preferuje ERCP z biopsją i cytologią jako początkową metodę diagnostyczną dla histopatologicznego potwierdzenia cholangiokarcinoma okołowrotnego⁶.

Czułość i swoistość ERCP w uzyskiwaniu rozpoznania tkankowego wynosi odpowiednio 75-85% i 70-75%⁷. Ważne jest jednak to, że ujemny wynik biopsji nie może być uważany za definitywny, a podstawowe cholangiokarcinoma powinno być zawsze podejrzewane w odpowiednim kontekście klinicznym, niezależnie od wyników biopsji⁷.

W przypadku pacjentów z operacyjną złośliwą niedrożnością dystalną dróg żółciowych, zaleca się kombinację endoskopowej ultrasonografii i ERCP w celu potwierdzenia złośliwego rozpoznania histologicznego przed przystąpieniem do zabiegu chirurgicznego⁸. Jeśli pierwszy wynik biopsji wykazuje atypię, a radykalna resekcja jest możliwa, większość respondentów (84%) uważa, że druga biopsja byłaby niepotrzebna⁶.

Endoskopowa ultrasonografia (EUS)

Endoskopowa ultrasonografia (EUS) jest inwazyjną procedurą odgrywającą ważną rolę w diagnostyce cholangiocarcinoma, szczególnie w sytuacji gdy inne nieinwazyjne badania (MRI/MRCP/CT) nie dają rozstrzygającej diagnozy³. EUS może być pomocna w przypadku poszerzenia dróg żółciowych, gdy nie widać masy w badaniu CT lub MRI, pozwalając uniknąć niepotrzebnej ERCP u około jednej trzeciej pacjentów⁹.

EUS może ocenić stan regionalnych węzłów chłonnych oraz lokalne zaawansowanie zewnątrzwątrobowego cholangiocarcinoma¹⁰. Biopsja kierowana EUS może być wykonana w celu pobrania próbek tkanki z guzów i powiększonych węzłów chłonnych¹⁰. Dokładność oceny zaawansowania T wynosi 60-81%, podczas gdy dokładność oceny N waha się między 66 a 81%¹¹.

EUS może identyfikować zajęcie węzłów z wyższą dokładnością niż obrazowanie przekrojowe¹¹. Obecność złośliwych regionalnych węzłów chłonnych wyklucza radykalną resekcję onkologiczną lub przeszczep wątroby w przypadku cholangiocarcinoma i wiąże się z czterokrotnie wyższym ryzykiem zgonu¹¹.

W przypadku podejrzenia operacyjnego dystalnego cholangiocarcinoma, przy braku żółtaczki, należy najpierw wykonać samodzielną endoskopową ultrasonografię, aby uniknąć powikłań ERCP, które mogłyby opóźnić lub uniemożliwić operację pacjentowi¹². EUS-biopsja kierowana wykazała lepszą dokładność diagnostyczną w porównaniu z ERCP¹¹.

Biopsja cienkoigłowa kierowana EUS

Biopsja cienkoigłowa kierowana endoskopową ultrasonografią (EUS-FNA) wykazuje większą czułość w wykrywaniu złośliwości niż ERCP z cytologią szczotkową, jednak niesie ze sobą potencjalne ryzyko rozsiewu guza¹³. EUS-FNA z pierwotnych guzów jest zarezerwowana dla nieoperacyjnego lub przerzutowego cholangiocarcinoma, szczególnie w przypadku zwężeń dystalnych lub masywnych form².

Dla zmian proksymalnych, EUS może być wykonana jako uzupełnienie pobierania próbek ERCP, gdy ta ostatnia jest niekonkluzywna². EUS nie nadaje się do oceny złośliwych cech węzłów chłonnych w cholangiocarcinoma². Biopsja węzłów chłonnych kierowana EUS powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy zmienia decyzję chirurgiczną².

Gdy stosowane są obydwie metody, czułość, swoistość, dodatni współczynnik prawdopodobieństwa, ujemny współczynnik prawdopodobieństwa i dokładność wynosiły odpowiednio 86, 98, 12,50, 0,17 i 96,5%¹¹. Rozwój biopsji cienkoigłowej EUS i wykrywanie zmian molekularno-genetycznych może zwiększyć wydajność diagnostyczną w cholangiocarcinoma².

Zaawansowane techniki endoskopowe

Cholangioskopia peroralnie (POCS) umożliwia biopsje docelowej tkanki pod bezpośrednią wizualizacją i ma na celu ułatwienie diagnostyki zwężeń dróg żółciowych¹⁴. Dwunastu endoskopistów (10,1%) używało cholangioskopii jako drugiej metody diagnostycznej w przypadku nieoperacyjnego cholangiocarcinoma okołowrotnego⁶.

Ultrasonografia wewnątrzprzewodowa (IDUS) jest używana w celu zwiększenia czułości biopsji wewnątrzprzewodowych podczas ERCP¹⁴. IDUS może ocenić zaawansowanie T z 68% dokładnością¹¹.

Konfokalna endomikroskopia laserowa oparta na sondzie (pCLE) to nowa technika, która zapewnia obrazy tkanki badanej in vivo w czasie rzeczywistym¹⁴. Fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (FISH) jest techniką cytogenetyczną, która używa fluorescencyjnych sond DNA do oceny specyficznych sekwencji DNA pod mikroskopem fluorescencyjnym¹⁴.

Drenowanie dróg żółciowych

Procedury endoskopowe służą nie tylko celom diagnostycznym, ale również terapeutycznym poprzez umożliwienie drenażu żółciowego⁷. Decyzja o drenowaniu przedoperacyjnej żółtaczki w dystalnym cholangiocarcinoma powodującym złośliwą niedrożność dystalną powinna być podejmowana zgodnie z lokalnymi wytycznymi ośrodka hepato-pankreato-żółciowego¹⁵.

W przypadkach, gdy można zaoferować szybki dostęp do chirurgii, może być właściwe ominięcie drenażu żółciowego podczas ERCP, aby uniknąć powikłań związanych z ERCP i pooperacyjnego zakażenia¹⁵. Dla paliatywnego drenażu żółciowego, 69,7% respondentów używało plastikowych stentów¹⁶.

Pacjenci ze złośliwą niedrożnością dystalną z nieoperacyjną chorobą z dystalnego cholangiocarcinoma powinni przejść EUS/ERCP lub samodzielną ERCP w celu potwierdzenia rozpoznania patologicznego i paliatywnego leczenia żółtaczki¹⁵. W przypadku nieoperacyjnego cholangiocarcinoma okołowrotnego – proksymalnej złośliwej niedrożności dróg żółciowych i żółtaczki – należy rozważyć paliatywny stenting poprzez ERCP lub PTC¹⁷.

Ograniczenia i wyzwania procedur endoskopowych

Pomimo zaawansowania technik endoskopowych, uzyskanie potwierdzenia histopatologicznego w cholangiocarcinoma pozostaje wyzwaniem. Cytologia ma użyteczność tylko w 20-25% przypadków guzów Klatskina¹⁸. W przypadku obecności powiązanego węzła chłonnego, można wykonać endoskopową ultrasonografię i biopsję¹⁸.

Istnieje znaczna część pacjentów – być może jedna trzecia – dla których diagnoza jest stawiana na podstawie klinicznych przesłanek, gdy występuje masa, zwężenie i podwyższony CA 19-9, a konsensus wskazuje na cholangiocarcinoma okołowrotne¹⁸. Pacjenci ci niestety przechodzą przez badanie za badaniem, aby dojść do diagnozy¹⁸.

W trudnych przypadkach, gdy podczas kolejnych prób endoskopowych biopsji wewnątrzprzewodowych lub biopsji ultrasonograficznych uzyskuje się wyniki atypowe lub podejrzane, ale nic potwierdzającego, niektórzy klinicyści wysyłają materiał na badania molekularne¹⁹. Tkanka jest naprawdę krytyczna, ponieważ może pomóc w ukierunkowaniu przyszłych terapii, które są bardzo korzystne²⁰.

Integracja z podejściem wielospecjalistycznym

Przed podjęciem jakichkolwiek badań endoskopowych w przypadku podejrzenia cholangiocarcinoma, wszyscy pacjenci powinni przejść trójfazową tomografię komputerową brzucha/miednicy i klatki piersiowej wraz z dynamicznym MRI i MRCP, jeśli podejrzewa się proksymalną niedrożność żółciową⁸. Żaden pacjent z cholangiocarcinoma okołowrotnym nie powinien przechodzić endoterapii, dopóki przypadek nie zostanie w pełni omówiony w ośrodku leczenia hepato-pankreato-żółciowego¹⁷.

Należy zdawać sobie sprawę, że cytologiczne/histologiczne potwierdzenie złośliwej niedrożności dróg żółciowych jest obecnie niedoskonałe, a w przypadkach, gdy niepewność pozostaje, decyzja o obrazowaniu kontrolnym versus chirurgii dla definitywnej diagnozy powinna być podjęta dopiero po pełnej dyskusji między pacjentem a klinicystą¹².

Wytyczne uznają, że akceptowalne jest oferowanie chirurgii tam, gdzie potwierdzenie histologiczne nie może wykluczyć złośliwości z absolutną pewnością, a chirurgia może zapewnić wyleczenie i pewną diagnozę¹². Decyzja o wykorzystaniu biopsji w diagnostyce cholangiocarcinoma musi starannie rozważyć ryzyko i korzyści z procedury²¹.