Leczenie chirurgiczne refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD)

Leczenie chirurgiczne refluksu żołądkowo-przełykowego stanowi ważną opcję terapeutyczną dla wybranych pacjentów, u których konwencjonalne metody leczenia okazały się niewystarczające¹. Chirurgia może być rozważana gdy objawy GERD nie poprawiają się pomimo zmian stylu życia i farmakoterapii, lub gdy pacjent pragnie zaprzestać długoterminowego stosowania leków do zarządzania objawami¹.

Podstawowym celem chirurgii przeciwrefluksowej jest wzmocnienie dolnego zwieracza przełykowego i zapobieganie cofaniu się treści żołądkowej do przełyku². Chirurgia jest bardzo skuteczna w łagodzeniu objawów i leczeniu powikłań GERD³, a nowoczesne techniki laparoskopowe znacznie zmniejszyły inwazyjność tych zabiegów.

Wskazania do leczenia chirurgicznego

Wskazania do fundoplikacji obejmują pacjentów z objawami, które nie są całkowicie kontrolowane przez leczenie IPP⁴. Chirurgia może być również rozważana u pacjentów z dobrze kontrolowanym GERD, którzy pragną definitywnego, jednorazowego leczenia⁴. Inne wskazania obejmują pacjentów, którzy rozwijają skutki uboczne od leków przeciwkwasowych, zauważają powrót objawów po zaprzestaniu stosowania leków, lub mają uszkodzenia przełyku takie jak krwawienie czy zwężenie⁵.

Szczególnie ważne jest rozważenie chirurgii u pacjentów z postępującą formą GERD, którzy mogą rozwinąć poważne powikłania, takie jak zwężenia lub przełyk Barretta⁶. U tych chorych leczenie chirurgiczne powinno być rozważone na wcześniejszym etapie, aby uniknąć następstw choroby, które mogą mieć poważne konsekwencje.

Chirurgia może być również opcją dla pacjentów, którzy nie mogą lub nie chcą stosować przewlekłych leków⁷. Niektórzy pacjenci preferują jednorazowy zabieg chirurgiczny zamiast codziennego przyjmowania leków przez całe życie, szczególnie młodsi pacjenci z długą przewidywaną długością życia.

Fundoplikacja Nissena – złoty standard

Fundoplikacja jest najczęściej wykonywana operacją w leczeniu GERD¹. Zabieg polega na owinięciu górnej części żołądka wokół dolnego odcinka przełyku w celu wzmocnienia dolnego zwieracza przełykowego⁸. To wzmocnienie dolnego zwieracza przełykowego sprawia, że mniej prawdopodobne jest cofanie się kwasu do przełyku.

Podstawowe zasady chirurgii obejmują redukcję przepukliny rozworu przełykowego, naprawę rozworu przeponowego, wzmocnienie połączenia żołądkowo-przełykowego z przeponą oraz wzmocnienie bariery przeciwrefluksowej poprzez umieszczenie otoczki żołądkowej wokół połączenia żołądkowo-przełykowego⁹.

Zabieg może być wykonany metodą otwartą lub laparoskopową¹⁰. Laparoskopowa fundoplikacja jest obecnie preferowaną techniką ze względu na mniejszą inwazyjność, krótszy czas hospitalizacji i szybszą rekonwalescencję¹¹. Podczas zabiegu laparoskopowego chirurg wykonuje kilka małych nacięć i używa cienkiego laparoskopu do przeprowadzenia operacji.

Skuteczna laparoskopowa fundoplikacja Nissena może wyeliminować lub znacznie zmniejszyć objawy GERD oraz potrzebę stosowania leków, ponieważ anatomicznie koryguje problem, który powodował refluks¹². Długoterminowe wyniki pokazują, że po 10 latach 90% pacjentów jest wolnych od objawów i tylko mniejszość nadal przyjmuje IPP⁴.

System LINX – nowoczesna alternatywa

Urządzenie LINX stanowi innowacyjną opcję chirurgiczną w leczeniu GERD¹³. Jest to rozszerzalny pierścień składający się z małych magnetycznych kulek, który zapobiega cofaniu się kwasu żołądkowego do przełyku, ale pozwala na przejście pokarmu do żołądka⁸.

System LINX składa się z małego implantowalnego urządzenia – małej bransoletki złożonej z tytanowych magnesów połączonych drutem¹⁴. Urządzenie to umieszcza się wokół przełyku, w miejscu gdzie łączy się z żołądkiem. LINX nie uciska przełyku w żaden sposób, ale jest w stanie „wzmocnić” wadliwy dolny zwieracz przełykowy.

Magnesy w LINX są zaprojektowane tak, aby się rozdzielały, tymczasowo rozszerzając przełyk, aby umożliwić przejście pokarmu, a następnie ponownie się łączyć¹⁴. Jego zdolność do zamykania się po przejściu pokarmu sprawia, że to urządzenie jest skuteczne w zapobieganiu refluksowi kwasowemu.

Przyciąganie magnetyczne między kulkami jest na tyle silne, aby utrzymać połączenie zamknięte przed cofającym się kwasem, ale jednocześnie na tyle słabe, aby pozwolić na przejście pokarmu¹³. Banda LINX jest zaprojektowana tak, że połykanie tymczasowo przerywa więź magnetyczną, pozwalając pokarmowi i płynom normalnie przechodzić do żołądka¹².

Zaletą systemu LINX jest to, że refluks jest zatrzymywany u większości pacjentów, ale skutki uboczne są minimalne¹⁵. Procedura jest wykonywana przy użyciu tej samej techniki minimalnie inwazyjnej co Nissen, jednak jest znacznie mniej złożona¹⁵.

Techniki endoskopowe

Transoral Incisionless Fundoplication (TIF) to procedura, w której słabo funkcjonujący dolny zwieracz przełykowy jest rekonstruowany przy użyciu podejścia endoskopowego¹⁶. Ta procedura rekonstruuje zwieracz od wewnątrz przełyku przy użyciu wysoce wyspecjalizowanego instrumentu, dzięki czemu unika jakichkolwiek nacięć brzusznych.

TIF jest procedurą minimalnie inwazyjną, która może pomóc w pierwotnej przyczynie refluksu¹⁷. Procedura ta wykorzystuje urządzenie EsophyX do rekonstrukcji zastawki przeciwrefluksowej w celu przywrócenia naturalnej ochrony organizmu przed refluksem. Dzięki TIF nie są potrzebne żadne nacięcia, co prowadzi do krótszego czasu rekonwalescencji w porównaniu z tradycyjnymi operacjami.

Inne procedury endoskopowe obejmują system Stretta, który wykorzystuje energię radiofrequencyjną do wzmocnienia dolnego zwieracza przełykowego¹⁸. Celem ogrzewania radiofrequencyjnego połączenia żołądkowo-przełykowego (procedura Stretta) jest zmniejszenie stosowania leków, poprawa jakości życia i zmniejszenie objawów refluksu u pacjentów z GERD, bez kosztów i ryzyka związanego z konwencjonalną chirurgią przeciwrefluksową¹⁹.

Skuteczność i wyniki długoterminowe

Chirurgia wydaje się być najbardziej skuteczna w łagodzeniu żółci żołądkowej i regurgitacji (korzystna u 75-90% pacjentów) i mniej skuteczna w łagodzeniu objawów pozaprzełykowych, takich jak kaszel, astma i zapalenie krtani (korzystna u 50-75% pacjentów)¹⁹.

Badania porównawcze długoterminowych wyników leczenia chirurgicznego i farmakologicznego wykazały, że 62% pacjentów leczonych chirurgicznie nadal regularnie używa leków przeciwrefluksowych, podczas gdy 92% pacjentów leczonych farmakologicznie regularnie stosuje leki²⁰. To pokazuje, że choć chirurgia może znacznie zmniejszyć potrzebę leków, nie zawsze całkowicie ją eliminuje.

Badania wykazały, że laparoskopowa fundoplikacja była równie skuteczna jak fundoplikacja otwarta w łagodzeniu żółci żołądkowej i regurgitacji, poprawie jakości życia oraz zmniejszeniu stosowania leków antysekrecyjnych⁴. Laparoskopowa technika oferuje dodatkowo korzyści w postaci mniejszej inwazyjności i krótszego czasu rekonwalescencji.

Powikłania i ograniczenia

Każda procedura chirurgiczna niesie ze sobą określone ryzyko²¹. Dość wielu pacjentów ma objawy takie jak wzdęcia, oddawanie gazów i regurgitacja po chirurgii przeciwrefluksowej²¹. Te skutki uboczne mogą być przejściowe lub długoterminowe i należy o nich poinformować pacjentów przed zabiegiem.

Chirurgia przeciwrefluksowa sama w sobie wprowadza ryzyko powikłań, które nie występuje u pacjentów stosujących leki²⁰. Dlatego osoby zadowolone z terapii IPP powinny być poinformowane o kontynuacji leczenia. Chirurgia może być najlepiej zarezerwowana dla osób w wyjątkowych okolicznościach, takich jak te nietolerujące IPP lub niereagujące na IPP lub inne leczenie farmakologiczne.

Nowsze metody endoskopowe, w tym procedury Stretta i endocinch, są mniej inwazyjne i mają mniej powikłań niż chirurgia przeciwrefluksowa, ale wskaźniki odpowiedzi są niższe²². To oznacza, że choć są bezpieczniejsze, mogą być mniej skuteczne w długoterminowej kontroli objawów.