Badania histopatologiczne i molekularne w diagnostyce GIST

Badania histopatologiczne i molekularne stanowią fundament ostatecznego rozpoznania nowotworów podścieliskowych przewodu pokarmowego (GIST). Precyzyjne określenie charakteru guza oraz jego profilu molekularnego jest niezbędne nie tylko dla potwierdzenia rozpoznania, ale również dla wyboru optymalnej strategii terapeutycznej¹.

Podstawy diagnostyki histopatologicznej

Rozpoznanie patologiczne GIST opiera się na morfologii i wynikach badań immunohistochemicznych¹. Ostateczne rozpoznanie nie może zostać postawione bez badania histologicznego². Patolog bada wygląd, kształt i cechy (morfologia i histologia) komórek guzowych pod mikroskopem w celu zawężenia możliwości diagnostycznych³.

GIST składają się z komórek wrzecionowatych (70%), nabłonkowych (20%) lub mieszanych wrzecionowatych i nabłonkowych (10%)⁴. Badanie histopatologiczne przez patologa jest złotym standardem dla rozpoznania GIST. Patolog kieruje postępowaniem diagnostycznym i wykonuje badania pomocnicze, takie jak barwienie immunohistochemiczne dla KIT (CD117) lub DOG1 oraz analizę mutacji KIT i PDGFRA⁵.

Różnicowanie patologiczne może być trudne i GIST mogą mieć szerokie spektrum morfologiczne. Panel markerów immunohistochemicznych jest używany do pomocy w prawidłowym rozpoznaniu⁶. Rozpoznanie GIST powinno zostać ustalone przez patologa doświadczonego w tej chorobie i powinno obejmować zastosowanie immunohistochemii, a w razie potrzeby analizy molekularnej⁷.

Markery immunohistochemiczne

Pozytywność KIT jest główną cechą definiującą dla rozpoznania GIST u guza o cechach morfologicznych zgodnych z GIST, chociaż sama pozytywność KIT nie jest wystarczająca dla rozpoznania¹. Około 95% GIST barwi się pozytywnie na KIT (CD117)⁸. W immunohistochemii z pozytywnym barwieniem na CD117 i/lub DOG1 immunopozytywność wspiera rozpoznanie GIST⁹.

Jeśli podejrzewa się GIST, niektóre z białek najczęściej badanych to KIT (znany również jako CD117) i DOG1. Większość komórek GIST posiada te białka, ale komórki większości innych typów nowotworów ich nie mają, więc badania tych białek mogą pomóc określić, czy guz przewodu pokarmowego jest GIST¹⁰.

Przed identyfikacją ekspresji CD117 w GIST, CD34 był uważany za najlepszy marker dla GIST, ale nie był ani czuły (tylko dla dwóch trzecich GIST), ani swoistości (immunoreaktywny w guzach fibroblastycznych i komórek endotelialnych)¹¹. Nowy marker, DOG1 (Discovered On GIST-1), został po raz pierwszy odkryty w 2004 roku i jest szeroko stosowany w większości laboratoriów patologicznych¹¹.

DOG1 wykazał podobną i zgodną czułość i swoistość z CD117, a oba mogą kompensować słabości i ograniczenia w diagnostyce GIST. Kombinacja zarówno CD117, jak i DOG1 w panelu immunohistochemicznym obejmuje ponad 98% GIST w praktyce klinicznej¹².

Testowanie molekularne i genetyczne

Testowanie mutacji, przynajmniej dla genów KIT i PDGFRA, jest zalecane, gdy mają być stosowane inhibitory kinaz tyrozynowych, takie jak imatynib, sunityinib i regorafenib¹³. Analiza mutacji KIT/PDGFRA jest ważna dla podejmowania decyzji i celów terapeutycznych, biorąc pod uwagę, że nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST) mają różnorodne podtypy o różnym znaczeniu predykcyjnym i prognostycznym¹⁴.

Około 85% GIST zawiera onkogenne warianty w jednym z dwóch receptorowych kinaz tyrozynowych: KIT lub PDGFRA⁴. Testowanie może być również wykonywane w celu poszukiwania mutacji w genach KIT lub PDGFRA, ponieważ większość komórek GIST ma mutacje w jednym lub drugim z tych genów¹⁰.

Molekularna analiza genetyczna to analiza DNA z próbki guza. W GIST jest to również klinicznie użyteczna technika, która może wpływać na wybór terapii przez onkologa. Molekularna analiza genetyczna GIST jest ważna ze względu na dostępność terapii farmakologicznych, które specyficznie celują w receptory kinaz KIT/PDGFRA¹⁵.

Znaczenie testowania mutacji

Włączenie analizy molekularnej KIT/PDGFRA do postępowania diagnostycznego wszystkich GIST jest wysoce zalecane, ale jako minimum, taka analiza powinna być wykonywana na wszystkich następujących próbkach: usuniętych GIST umiarkowanego lub wysokiego ryzyka w każdej lokalizacji; usuniętych GIST wykazujących pęknięcie guza; biopsji diagnostycznych dla GIST przed terapią neoadjuwantową lub adjuwantową; próbkach od pacjentów z nieresekcyjnym i/lub przerzutowym GIST⁷.

Profilowanie mutacji może na przykład zidentyfikować mutacje związane z opornością na imatynib, takie jak PDGFRA D842V, GIST typu dzikiego i mutacje KIT eksonu 9, które nadają częściową oporność na imatynib; guzy z tymi mutacjami mogą odpowiadać na wyższe dawki imatynibu¹⁴.

Identyfikacja GIST z genotypowaniem jest ważna ze względu na dostępność specyficznej, ukierunkowanej molekularnie terapii z inhibitorami kinaz tyrozynowych KIT lub PDGFRA, takimi jak imatynib lub, w przypadku GIST opornego na imatynib, sunityinib¹⁶. Status mutacyjny KIT i PDGFRA nie jest używany do określenia potencjału złośliwego. Te mutacje można znaleźć w łagodnych, niezłośliwych guzach i agresywnych, wysokiego stopnia guzach¹⁶.

GIST typu dzikiego i inne mutacje

Około 10-15% GIST nie ma mutacji w genach KIT lub PDGFRA i nazywa się je GIST typu dzikiego¹⁶. Około 12% do 15% wszystkich GIST nie ma wykrywalnych mutacji KIT lub PDGFRA. Są one znane jako guzy KIT/PDGFRA WT¹⁵.

Guzy, które nie mają mutacji KIT lub PDGFRA, powinny być rozważane do dalszej analizy mutacji, w tym testowania mutacji genów BRAF i SDH¹⁶. Dla GIST KIT/PDGFRA WT, które nie są związane z NF1, immunohistochemia dla dehydrogenazy bursztynianowej B (SDHB) powinna być wykonana, jeśli jest dostępna, ponieważ utrata ekspresji może pomóc w rozpoznaniu i może pomóc w ukierunkowaniu terapii¹⁷.

Praktyczne aspekty diagnostyki

Chociaż CD117 lub DOG1 można wykryć w guzach innych niż GIST, odpowiednia ocena kliniczna i patologiczna w połączeniu z CD117/DOG1 są ważne dla prawidłowego rozpoznania GIST¹². Ważne jest postawienie prawidłowego rozpoznania w celu wyboru właściwych opcji leczenia¹⁸.

Nowo zdiagnozowani pacjenci z GIST mogą chcieć rozważyć uzyskanie drugiej opinii dotyczącej swoich raportów patologicznych (chyba że patologia została początkowo wykonana przez patologa bardzo doświadczonego w GIST). Podczas gdy wielu patologów może teraz być w stanie dokładnie zdiagnozować GIST, przewidywanie zachowania GIST może być trudne¹⁹.