Patogeneza odwarstwienia siatkówki – mechanizmy rozwoju choroby

Odwarstwienie siatkówki to proces patologiczny, w którym dochodzi do oddzielenia warstwy nerwowej siatkówki od nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE) oraz naczyniówki¹. Gdy siatkówka oddziela się od tych struktur, traci dostęp do zaopatrzenia w tlen i składniki odżywcze, co prowadzi do obumierania tkanki¹. Zrozumienie mechanizmów patogenezy tego schorzenia jest kluczowe dla prawidłowego leczenia i zapobiegania trwałej utracie wzroku.

Siatkówka stanowi najbardziej wewnętrzną warstwę tkanki tylnej części oka i składa się z wielu warstw komórkowych². Najbardziej zewnętrzna warstwa, zwana nabłonkiem barwnikowym siatkówki (RPE), przylega do naczyniówki, natomiast najbardziej wewnętrzna warstwa, czyli błona graniczna wewnętrzna (ILM), zwrócona jest w kierunku jamy ciała szklistego². Fotoreceptory znajdują się w zewnętrznej części warstwy nerwowej siatkówki, a naczyniówka dostarcza im tlenu i składników odżywczych².

Podstawowe mechanizmy patogenezy

Odwarstwienie siatkówki może wystąpić na skutek trzech podstawowych mechanizmów, co pozwala na klasyfikację tego schorzenia na trzy główne typy³. Niezależnie od mechanizmu, wszystkie rodzaje odwarstwienia siatkówki mają jedną wspólną cechę – gromadzenie się płynu podsiatkówkowego⁴.

Pierwszym mechanizmem jest powstanie otworu, pęknięcia lub dziury w warstwie nerwowej, które umożliwia płynowi z ciała szklistego przedostanie się między warstwę nerwową a nabłonek barwnikowy siatkówki, powodując odwarstwienie regmatogenne³. Drugim mechanizmem jest trakcja wywołana przez błony zapalne lub naczyniowo-włókniste na powierzchni siatkówki, które łączą się z ciałem szklistym i wywierają siły ciągnące⁵. Trzecim mechanizmem jest wysięk materiału do przestrzeni podsiatkówkowej z naczyń siatkówkowych, jak w przypadku nadciśnienia, zamknięcia żylnego centralnej żyły siatkówki, zapalenia naczyń lub obrzęku tarczy nerwu wzrokowego⁵.

Odwarstwienie regmatogenne

Odwarstwienie regmatogenne jest najczęstszym typem odwarstwienia siatkówki, a jego nazwa pochodzi od greckiego słowa „rhegma”, oznaczającego pęknięcie⁵. Ten typ odwarstwienia charakteryzuje się obecnością pęknięcia o pełnej grubości w siatkówce⁶. Pęknięcie to jest utrzymywane w stanie otwartym przez trakcję ciałoszklistą, co umożliwia gromadzenie się płynnego ciała szklistego pod siatkówką, oddzielając ją od nabłonka barwnikowego⁶.

Aby doszło do regmatogennego odwarstwienia siatkówki, muszą wystąpić następujące warunki: pęknięcie siatkówki o pełnej grubości, płynne ciało szkliste oraz opcjonalnie trakcja nad miejscem pęknięcia². Płyn przedostaje się przez pęknięcie i kontynuuje gromadzenie pod siatkówką, powodując jej „łuszczenie się” od nabłonka barwnikowego, aż do momentu, gdy cała tylna siatkówka może zostać oderwana² Zobacz więcej: Patogeneza odwarstwienia regmatogennego – mechanizm pęknięć.

Tempo rozwoju regmatogennego odwarstwienia może być bardzo różne i zależy od lokalizacji uszkodzenia⁷. Dolne regmatogenne odwarstwienie spowodowane dolną atroficzną dziurą siatkówki lub dolną dializa siatkówki u młodej osoby może rozwijać się przez lata, zanim dotknie plamki i stanie się objawowe⁷. W przeciwieństwie do tego, górne pęknięcie podkowaste może powodować szybką progresję górnego regmatogennego odwarstwienia, które wcześnie obejmuje plamkę u starszego pacjenta z odwarstwieniem tylnym ciała szklistego i płynnym ciałem szklistym⁷.

Odwarstwienie trakcyjne

Odwarstwienie trakcyjne występuje, gdy siatkówka zostaje odciągnięta od nabłonka barwnikowego przez siły trakcyjne w przypadku braku pęknięć siatkówki⁵. W tym typie odwarstwienia nie występuje pęknięcie w warstwie nerwowej siatkówki⁷. Gdy błony proliferacyjne znajdują się w ciele szklistym lub na powierzchni siatkówki, błony te mogą ciągnąć za warstwę nerwową siatkówki⁷. Gdy siła jest wystarczająco duża, może spowodować oddzielenie warstwy nerwowej siatkówki od leżącego pod nią nabłonka barwnikowego⁷.

Najczęstszą przyczyną odwarstwienia trakcyjnego jest cukrzyca⁸. Patofizjologia tego typu odwarstwienia jest szczególnie dobrze opisana w przypadkach proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej (PDR)⁸. Hiperglikemia powoduje zamknięcie naczyń włosowatych i niedokrwienie oraz podwyższone poziomy tlenku azotu (NO), co zwiększa aktywność kinazy białkowej C i aktywuje czynniki wzrostu naczyń, w tym naczyniowo-śródbłonkowy czynnik wzrostu (VEGF) oraz kilka chemokin⁹ Zobacz więcej: Patogeneza odwarstwienia trakcyjnego – mechanizm proliferacji.

Te czynniki wzrostu pomagają w tworzeniu nowych naczyń krwionośnych z istniejących dojrzałych naczyń, które mogą przebić błonę graniczną wewnętrzną (ILM) siatkówki i rozrastać się do jamy ciała szklistego⁹. Niedokrwienie siatkówki może wynikać z wielu innych przyczyn, takich jak zamknięcie żyły siatkówki, sierpowata retinopatia, ROP (retinopatia wcześniaków), FEVR oraz uraz⁹.

Odwarstwienie wysiękowe

Odwarstwienie wysiękowe, zwane również surowiczym, charakteryzuje się gromadzeniem płynu w przestrzeni podsiatkówkowej przy braku pęknięć siatkówki lub trakcji⁶. W tym typie odwarstwienia nie występuje również pęknięcie w warstwie nerwowej siatkówki⁷. W tych odwarstwieniach płyn podsiatkówkowy gromadzi się na skutek wysięku płynu z dużej zmiany, takiej jak guz lub zmiana zapalna⁷.

Przyczyny gromadzenia płynu obejmują choroby zapalne, zakaźne i nowotworowe naczyniówki lub siatkówki¹⁰. Przestrzeń podsiatkówkowa, będąca pozostałością embrionalnego pęcherzyka wzrokowego, praktycznie nie istnieje w zdrowym oku¹⁰. Jednak patologie, które zakłócają integralność bariery krew-siatkówka (BRB), mogą powodować wyciek płynu, który powiększa przestrzeń podsiatkówkową i oddziela warstwę nerwową siatkówki od nabłonka barwnikowego, powodując odwarstwienie siatkówki¹⁰.

Bariera krew-siatkówka składa się z dwóch komponentów¹⁰. Wewnętrzna bariera krew-siatkówka (iBRB) składa się z ścisłych połączeń między komórkami śródbłonka siatkówki, natomiast zewnętrzna bariera krew-siatkówka (oBRB) składa się ze ścisłych połączeń między komórkami nabłonka barwnikowego siatkówki¹⁰.

Czynniki molekularne w patogenezie

Współczesne badania ujawniają złożone mechanizmy biomolekularne aktywowane podczas odwarstwienia siatkówki¹¹. Dane wskazują, że różne mechanizmy, w tym glikoliza, śmierć fotoreceptorów oraz szlaki sygnałowe Wnt i MAPK, są aktywowane podczas lub po regmatogennym odwarstwienia siatkówki w celu promowania przeżycia komórek siatkówki¹².

Dodatkowo wykryto procesy gojenia ran za pośrednictwem płytek krwi, reorganizację cząsteczek adhezji komórkowej oraz procesy apoptotyczne podczas progresji odwarstwienia siatkówki lub tworzenia się proliferacyjnej witreoretinopatii¹². Sugeruje się, że cząsteczki te odgrywają znaczącą rolę w procesie gojenia ran wywołanym urazem oraz apoptozie fotoreceptorów siatkówki w odwarstwienia regmatogennym¹¹.

Szczególnie ważna w patogenezie jest rola białka chemotaktycznego monocytów-1 (MCP-1) w pośredniczeniu apoptozy fotoreceptorów¹³. Podwyższone poziomy MCP-1 znajduje się w próbkach ciała szklistego od pacjentów z odwarstwienia siatkówki¹³. Ekspresja MCP-1 jest podobnie zwiększona po odwarstwienia siatkówki, przy czym ekspresja MCP-1 wykrywana jest w komórkach glejowych Müllera¹³.

Znaczenie kliniczne mechanizmów patogenezy

Zrozumienie mechanizmów patogenezy odwarstwienia siatkówki ma kluczowe znaczenie dla wyboru odpowiedniej strategii leczenia¹. Odwarstwienia regmatogenne i trakcyjne zazwyczaj wymagają korekty chirurgicznej¹. Z drugiej strony, odwarstwienia wysiękowe zwykle wymagają terapii medycznej lub laserowej¹.

Wczesne rozpoznanie i leczenie są kluczowe dla zachowania wzroku¹⁴. Bez leczenia wiele obwodowych odwarstwie siatkówki postępuje, obejmując centralną siatkówkę i prowadząc do utraty wzroku¹⁴. Zrozumienie podstawowej patofizjologii procesu tworzenia się pęknięć siatkówki i odwarstwienia siatkówki oraz objawów i oznak wczesnych stadiów tego procesu jest ważne w identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka i zapobieganiu utracie wzroku¹⁴.