Przeszczep wątroby w ostrej niewydolności – kwalifikacja i procedura

Przeszczep wątroby pozostaje definitywnym leczeniem w przypadku ostrej niewydolności wątroby i stanowi ratującą życie opcję terapeutyczną dla pacjentów, którzy nie odpowiadają na inne formy leczenia¹². Gdy ostra niewydolność wątroby nie może zostać odwrócona, transplantacja może być jedyną dostępną opcją leczniczą³.

Wskazania do przeszczepu wątroby

Transplantacja wątroby jest wskazana dla wielu pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby, a wskaźniki przeżycia wynoszą od 56% do 90%⁴. Implementacja przeszczepu wątroby u około 30% pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby oferuje ratujące życie leczenie². Wszyscy pacjenci powinni być rozważani jako potencjalni kandydaci do przeszczepu wątroby⁵.

Pacjenci z III stopniem encefalopatii powinni być przekazani do ośrodka transplantacyjnego i zakwalifikowani do transplantacji⁶. Szczególnie w przypadkach, gdy zidentyfikowana przyczyna niewydolności nie rokuje na spontaniczną poprawę, jak w chorobie Wilsona czy zakrzepicy żył wątrobowych, pacjenci powinni być natychmiast rozważani do przeszczepu⁷.

Priorytet na liście oczekujących

Ze względu na szybkość, z jaką ostra niewydolność wątroby może postępować, pacjenci kwalifikujący się do transplantacji otrzymają klasyfikację status jeden na liście oczekujących na przeszczep⁸. To pozwala im ominąć innych pacjentów i otrzymać wątrobę dawcy znacznie szybciej, często w ciągu zaledwie 48-72 godzin⁸.

Szybka dostępność przeszczepu jest jednym z głównych czynników determinujących wyniki transplantacji⁴. Dla pacjentów niebędących w ośrodku transplantacyjnym, możliwość szybkiego postępu ostrej niewydolności wątroby sprawia, że wczesna konsultacja z ośrodkiem transplantacyjnym jest krytyczna⁶.

Proces kwalifikacji

Etiologia ostrej niewydolności wątroby oraz rokowanie szpitalne mogą pomóc lekarzom ustalić, czy dany pacjent prawdopodobnie się poprawi czy nie, a tym samym czy potrzebuje przeszczepu wątroby⁷. Modele prognostyczne mogą być używane do oceny prawdopodobieństwa spontanicznego wyzdrowienia i są instrumentalne w selekcji pacjentów, którzy powinni potencjalnie przejść transplantację wątroby⁵.

Transplantacja wątroby jest zalecana, jeśli rokowanie bez przeszczepu jest gorsze⁹. Jednak przewidywanie jest trudne, a skale takie jak kryteria King’s College oraz skala APACHE II nie są wystarczająco czułe i specyficzne, aby być używane jako jedyne kryteria transplantacji⁹.

Procedura transplantacji

Podczas przeszczepu wątroby chirurg usuwa uszkodzoną wątrobę i zastępuje ją zdrową wątrobą od dawcy³. Przeszczep wątroby może odbywać się na trzy sposoby, gdzie wątroba dawcy może pochodzić od dawcy zmarłego lub żywego¹⁰. Jest to obecnie jedyne lekarstwo na niewydolność wątroby¹⁰.

Oczekiwanie na wątrobę dawcy nie jest jedyną dostępną opcją dla pacjentów z niewydolnością wątroby. Żywi dawcy wątroby mogą oddać część swojej zdrowej wątroby pacjentowi wymagającemu przeszczepu i zakończyć jego długie oczekiwanie na leczenie¹¹. Część zdrowej wątroby rozrośnie się do normalnej wielkości po przeszczepie¹².

Wyniki i rokowanie po transplantacji

Przeszczep wątroby prowadzi do średnich wskaźników przeżycia jednorocznego wynoszących około 84%⁹. Historycznie przeżycie po przeszczepie wątroby z powodu ostrej niewydolności było niższe niż w przypadku przewlekłych chorób wątroby, jednak obecnie jednoroczne przeżycie przekraczające 80% osiągane jest w wielu programach¹³. Niektóre większe ośrodki transplantacyjne raportują przeżycia przekraczające 90% dla pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby po przeszczepie¹³.

Wprowadzenie transplantacji zmieniło przeżywalność z zaledwie 15% w erze przed przeszczepami do ponad 60% obecnie⁶. Pacjenci, którzy przechodzą transplantację wątroby, również zazwyczaj cieszą się doskonałymi wynikami¹⁴.

Wczesne skierowanie i transfer

Wczesne skierowanie do ośrodka transplantacyjnego powinno być podejmowane natychmiast po podejrzeniu klinicznym ostrej niewydolności wątroby w celu przyspieszenia oceny transplantacyjnej dla pacjentów, którzy jej potrzebują². Plany transferu do ośrodka transplantacyjnego powinny rozpocząć się u pacjentów z jakimikolwiek zaburzeniami stanu psychicznego⁶.

Wczesne skierowanie pacjenta z ciężkim ostrym zapaleniem wątroby do ośrodka z programem przeszczepu wątroby przed wystąpieniem encefalopatii oznacza, że ocena może rozpocząć się dla potencjalnego nagłego przeszczepu wątroby, jednocześnie dając pacjentowi większą szansę na spontaniczną poprawę¹⁵.

Alternatywne opcje wsparcia

U wybranych pacjentów, dla których przeszczep nie jest natychmiast dostępny, można rozważyć wsparcie sztuczną wątrobą¹. Te modalności pozwalają na tymczasowe wsparcie wątroby do czasu znalezienia odpowiedniej wątroby dawcy¹. Wśród dostępnych obecnie systemów wsparcia wątroby, dializa albuminowa z użyciem systemu molekularnego adsorpcji recyrkulacyjnej (MARS) jest najszerzej badana¹.

Różne sztuczne urządzenia wspomagające wątrobę zostały opracowane i mogą wypełnić lukę do czasu dostępności wątroby do przeszczepu lub do spontanicznego wyzdrowienia¹⁶. Systemy wsparcia wątroby pozaustrojowe, takie jak hemodializa, hemofiltracja, hemoperfuzja węglowa, plazmafereza oraz transfuzje wymienne, pozwalają na tymczasowe wsparcie wątroby¹⁷.

Przygotowanie do długoterminowej opieki

Po przeszczepie wątroby konieczne jest przyjmowanie wielu specjalnych leków, niektóre z nich to leki przeciwodrzutowe, które pozwalają organizmowi przystosować się do nowego narządu, inne zapobiegają powikłaniom¹⁸. Transplantacja wątroby, jeśli zostanie wykonana wystarczająco wcześnie, może przywrócić funkcję wątroby, czasami umożliwiając ludziom życie tak długo, jakby nie mieli zaburzeń wątroby¹⁹.

Jednak transplantacja wątroby nie jest odpowiednia dla wszystkich osób z niewydolnością wątroby¹⁹. Decyzja o transplantacji powinna być podjęta w czasie nie dłuższym niż 3 dni, poprzez ocenę zespołu wielodyscyplinarnego, z zamiarem zapobieżenia pogorszeniu klinicznemu, które przeciwwskazywałoby przeszczep wątroby²⁰.