Antybiotyk przy karmieniu piersią – które leki są bezpieczne?

Ania, 29 lat: ropień zęba, antybiotyk i strach, że zaszkodzi karmionej piersią Zosi.

Ania od czterech miesięcy karmi piersią swoją córeczkę Zosię. Robi to z ogromnym poświęceniem, bo początki nie były łatwe. Były pęknięte brodawki, były noce spędzone na dokarmianiu co godzinę, były łzy zmęczenia. Ale Ania dała radę i karmienie piersią stało się dla niej powodem do dumy. Mówi, że to najlepsze, co może dać swojemu dziecku.

W poniedziałek rano Ania poczuła pulsujący ból w dolnej szczęce. Do południa policzek zaczął puchnąć. Ból zęba i karmienie piersią to połączenie, które potrafi zamienić dzień w koszmar, bo nawet zwykły ibuprofen budzi w młodej mamie pytanie: „Czy mogę to wziąć?”. Ania pojechała do dentysty. Diagnoza była jednoznaczna: ropień zęba. Dentysta przepisał amoksycylinę, standardowy antybiotyk na ropień, który miał powstrzymać rozprzestrzenianie się infekcji.

Ania wyszła z gabinetu z receptą w dłoni i łzami w oczach. Nie z powodu bólu. W głowie miała wpis z facebookowej grupy dla mam, który przeczytała kilka tygodni temu: „Antybiotyki przy karmieniu są zakazane, mogą uszkodzić jelita dziecka na całe życie”. Wpis miał setki polubień i dziesiątki komentarzy potwierdzających. Ania uwierzyła.

Przez całą noc nie wzięła ani jednej tabletki. Nie spała. Policzek pulsował, gorączka rosła, a Zosia budziła się co dwie godziny na karmienie. Ania karmiła ją, zaciskając z bólu zęby, bo odstawienie piersi nawet na jedną noc było dla niej nie do pomyślenia.

Rano spojrzała w lustro: opuchlizna była większa niż dzień wcześniej. Stan zapalny się nasilał. Ania włożyła Zosię do wózka i pojechała do apteki. Stanęła przy okienku i zapytała farmaceutkę drżącym głosem: „Proszę pani, czy jeśli wezmę ten antybiotyk, to moje dziecko będzie chore? Bo ja karmię piersią i nie wiem, co robić”.

Antybiotyk przy karmieniu piersią. Co mówi nauka?

Wokół tematu leków w okresie karmienia piersią narosło mnóstwo mitów. Jednym z najgroźniejszych jest ten, że karmiąca mama nie może brać praktycznie żadnych leków. Tymczasem co najmniej połowa kobiet potrzebuje jakiejś formy leczenia farmakologicznego w okresie poporodowym, a odsetek ten rośnie. Niestety ogromna luka informacyjna sprawia, że wiele mam niepotrzebnie rezygnuje z leczenia albo przerywa karmienie piersią. Dokładnie to spotkało Anię, która ze strachu przed antybiotykiem pozwoliła, żeby ropień się rozrastał.¹

Jak w ogóle lek trafia do mleka? Większość substancji dostaje się tam przez przenikanie z krwi mamy. Nie istnieje żaden „magiczny kanał” łączący żołądek z piersią. Lek najpierw musi się wchłonąć z przewodu pokarmowego, przejść przez wątrobę (gdzie znaczna część jest od razu rozkładana), a dopiero potem jego niewielka ilość może przedostać się do mleka. To oznacza, że stężenie leku w pokarmie jest zazwyczaj znacznie niższe niż we krwi mamy. Światowa Organizacja Zdrowia uznaje za bezpieczne leki, których tzw. względna dawka dla niemowlęcia (RID) wynosi poniżej 10%, a szacuje się, że 87-90% leków spełnia ten warunek.^2,3,4

Warto też wiedzieć, że wiek dziecka ma znaczenie. Noworodki i wcześniaki są bardziej wrażliwe na substancje w mleku, ponieważ ich organizm wolniej rozkłada leki. Natomiast u starszych niemowląt (od około 6. miesiąca życia) ryzyko jest najniższe, bo ich organizm radzi sobie z metabolizmem leków znacznie sprawniej. Zosia w wieku czterech miesięcy jest więc w grupie pośredniej, ale przy bezpiecznych lekach ryzyko i tak pozostaje minimalne.⁵

Które antybiotyki są bezpieczne, a których lepiej unikać?

Antybiotyki bezpieczne podczas karmienia to przede wszystkim penicyliny, w tym amoksycylina i ampicylina. Wszystkie penicyliny mają kwaśny charakter, przez co do mleka przenika jedynie znikoma ich ilość. Amoksycylina ma kategorię L1 w klasyfikacji Hale’a, co oznacza „lek najbezpieczniejszy w okresie laktacji”. Mniej niż 0,95% dawki przyjętej przez mamę przenika do pokarmu, a RID wynosi zaledwie 0,1-0,2%. Amerykańska Akademia Pediatrii, Światowa Organizacja Zdrowia i klasyfikacja Briggsa zgodnie potwierdzają, że amoksycylina jest kompatybilna z karmieniem piersią.^6,7

Oprócz penicylin istnieje cały szereg innych grup antybiotyków uznawanych za bezpieczne w okresie laktacji:

• cefalosporyny (np. cefuroksym, cefaklor) – przenikają do mleka w znikomych ilościach i są uważane za jedne z najbezpieczniejszych antybiotyków przy karmieniu;
• makrolidy (azytromycyna, klarytromycyna, erytromycyna) – szeroko stosowane, dobrze przebadane w kontekście laktacji;
• klindamycyna – dopuszczalna, choć warto obserwować dziecko pod kątem luźniejszych stolców, ponieważ w rzadkich przypadkach opisywano zaburzenia jelitowe u niemowląt;
• metronidazol – w dawkach stosowanych w Europie (200-400 mg trzy razy dziennie) można kontynuować karmienie bez przerwy;
• aminoglikozydy podawane dożylnie (np. gentamycyna) – słabo wchłaniają się z przewodu pokarmowego dziecka, więc nawet jeśli niewielka ilość trafi do mleka, niemowlę praktycznie jej nie przyswoi.^3,8

Jaki antybiotyk podczas karmienia piersią lepiej omijać? Poniżej lista substancji, przy których obowiązuje ostrożność lub ograniczenia:

• fluorochinolony (ciprofloksacyna, lewofloksacyna, moksyfloksacyna) – kategoria L3 wg Hale’a. Mogą powodować poważne działania niepożądane dotyczące ścięgien, stawów i układu nerwowego. Nie powinny być lekami pierwszego wyboru, choć jeśli nie ma alternatywy, karmienie nie musi być przerywane, bo ilości przenikające do mleka są niewielkie;
• doksycyklina i inne tetracykliny – w krótkich terapiach (poniżej 3 tygodni) dopuszczalne z zachowaniem ostrożności, ponieważ lek wiąże się z wapniem w mleku i nie jest wchłaniany przez dziecko. Długie leczenie (np. przy leczeniu trądziku) są odradzane ze względu na teoretyczne ryzyko wpływu na szkliwo zębów i kości niemowlęcia;
• chloramfenikol – kategoria L4, czyli potencjalnie niebezpieczny. Należy go unikać, jeśli istnieje jakakolwiek alternatywa;
• trimetoprim z sulfametoksazolem – przeciwwskazany u noworodków, dzieci z żółtaczką oraz z niedoborem enzymu G6PD, ze względu na ryzyko hemolizy i żółtaczki jąder podkorowych.^3,8,9,10,11

Przerwa w karmieniu, probiotyki i sprawdzanie bezpieczeństwa leków.

Czy wylewanie mleka to dobre rozwiązanie?

Przerwa w karmieniu, czyli tzw. „pump and dump” (odciągnij i wylej mleko), jest potrzebna znacznie rzadziej, niż sądzi większość mam. Przy antybiotykach z kategorii L1 i L2 (penicyliny, cefalosporyny, makrolidy, klindamycyna) przerwa w karmieniu nie jest konieczna. Rzeczywiście staje się ona konieczna dopiero wtedy, gdy mama musi przyjąć lek uznany za niebezpieczny i nie istnieje bezpieczna alternatywa. Przykładem może być jod radioaktywny (I-131) stosowany w diagnostyce tarczycy, przy którym karmienie trzeba całkowicie przerwać.^3,6,7

W przypadku metronidazolu w USA stosuje się jednorazowe dawki 2 g i zaleca krótką przerwę w karmieniu, natomiast w Europie przy standardowych dawkach 200-400 mg trzy razy dziennie karmienie może być kontynuowane bez przerwy. Przy amoksycylinie „pump and dump” to absolutny mit: wystarczy, jeśli to możliwe, przyjąć lek zaraz po karmieniu i odczekać około 2 godzin do następnego, choć nawet to nie jest bezwzględnie wymagane.^7,8

Co z florą bakteryjną?

Antybiotyki niszczą nie tylko bakterie wywołujące chorobę, ale też te pożyteczne, żyjące w jelitach mamy i (pośrednio) dziecka. Badanie przeprowadzone w Finlandii wykazało, że stosowanie antybiotyków u dziecka w okresie karmienia piersią osłabiało ochronny wpływ długiego karmienia na masę ciała i skład mikrobioty jelitowej, w tym obniżało poziom korzystnych bakterii z rodzaju Bifidobacterium i Akkermansia. Dlatego probiotyk dla mamy karmiącej i dla niemowlęcia po antybiotykoterapii mamy to rozsądna praktyka. Eksperci zalecają, by mama w trakcie i po antybiotykoterapii sięgała po preparaty probiotyczne.^12,13

Choć brakuje jednoznacznych, powszechnie obowiązujących wytycznych co do konkretnych szczepów, najczęściej wymieniane w kontekście wsparcia mikrobioty jelitowej u niemowląt są szczepy z rodzaju Bifidobacterium (np. B. infantis, B. breve) oraz Lactobacillus rhamnosus GG. Warto jednak pamiętać, że jakość i skuteczność preparatów probiotycznych bywa bardzo różna, a przed podaniem probiotyku niemowlęciu warto skonsultować się z pediatrą.⁴

Jakie są rzetelne źródła?

Jak sprawdzić bezpieczeństwo konkretnego leku podczas laktacji? Najgorsze, co można zrobić, to czytać ulotkę, bo większość ulotek zawiera zachowawcze zapisy typu „nie stosować w okresie laktacji” lub „brak danych”, które nie odzwierciedlają aktualnej wiedzy medycznej. Znacznie lepiej sięgnąć po profesjonalne kategorie bezpieczeństwa leków w laktacji, dostępne w następujących bazach i narzędziach:^2,13

• lactMed – bezpłatna baza prowadzona przez Amerykańską Bibliotekę Medyczną, recenzowana przez ekspertów i regularnie aktualizowana. Dostępna również jako aplikacja na telefon;
• e-lactancia – serwis stworzony przez hiszpańską organizację non-profit, oferujący informacje w języku angielskim i hiszpańskim w bardzo przystępnym formacie;
• laktacyjny Leksykon Leków – polskojęzyczne źródło dostępne na stronie kobiety.med.pl, opracowane we współpracy z prof. Hale’em;
• blog Laktaceuta – polskojęzyczny blog prowadzony przez farmaceutkę specjalizującą się w lekach w okresie laktacji;
• klasyfikacja dr. Thomasa Hale’a – dzieli leki na kategorie od L1 (najbezpieczniejsze) do L5 (niebezpieczne) i obejmuje ponad 1300 substancji. Dostępna odpłatnie w formie książki i aplikacji.^3,13,14

Co usłyszała Ania od farmaceutki?

Farmaceutka za okienkiem apteki spojrzała na receptę, potem na zapłakaną Anię z wózkiem, w którym spała Zosia, i powiedziała spokojnie: „Proszę się nie martwić. Amoksycylina to jeden z najbezpieczniejszych antybiotyków, jakie może przyjąć karmiąca mama”. Wyjaśniła, że do mleka przenika mniej niż jeden procent dawki leku i że ta ilość jest wielokrotnie niższa od dawki, którą lekarz przepisałby samej Zosi, gdyby to ona potrzebowała antybiotyku.

Farmaceutka zapytała Anię, kiedy ostatnio karmiła. Ania odpowiedziała, że godzinę temu. „To idealny moment, żeby wziąć pierwszą tabletkę” powiedziała farmaceutka. „Lek osiągnie najwyższe stężenie we krwi za mniej więcej dwie godziny, więc przy następnym karmieniu jego poziom już będzie spadał. Ale nawet gdyby karmiła Pani teraz, to nic złego by się nie stało”. Dodała, że Ania powinna obserwować Zosię pod kątem luźniejszych stolców lub wysypki, ale że takie objawy zdarzają się rzadko i są łagodne.

Potem farmaceutka sięgnęła po coś jeszcze. „Polecam Pani probiotyk. Antybiotyk może naruszyć florę bakteryjną, zarówno u Pani, jak i pośrednio u Zosi przez mleko. Dobry probiotyk z bakteriami z rodzaju Lactobacillus lub Bifidobacterium pomoże utrzymać równowagę w jelitach”. Zapisała Ani na kartce adresy dwóch stron internetowych: e-lactancia.org i LactMed, żeby następnym razem mogła sama sprawdzić bezpieczeństwo leku, zamiast polegać na informacjach z grup na Facebooku.

Na koniec farmaceutka powiedziała coś, co Ania zapamiętała na długo: „Zosia potrzebuje zdrowej mamy. Nieleczony ropień może doprowadzić do poważnych powikłań, a wtedy karmienie piersią stanie się naprawdę niemożliwe. Ten antybiotyk chroni i Panią, i Zosię”.

Karmisz piersią i dostajesz antybiotyk? Oto Twój plan działania

Jeśli karmisz piersią i lekarz przepisał Ci antybiotyk, nie panikuj. Oto konkretne kroki, które warto podjąć:

• Nie przerywaj leczenia na własną rękę. Nieleczona infekcja bakteryjna (np. ropień zęba, zapalenie ucha, zapalenie piersi) może się rozprzestrzenić i doprowadzić do znacznie poważniejszych problemów zdrowotnych, które mogą faktycznie uniemożliwić karmienie;
• Sprawdź lek w wiarygodnej bazie. Wejdź na e-lactancia.org, do bazy LactMed (dostępna też jako aplikacja na telefon) lub na polski Laktacyjny Leksykon Leków (kobiety.med.pl). Wpisz nazwę substancji czynnej i sprawdź kategorię bezpieczeństwa;
• Nie kieruj się ulotką leku. Większość ulotek zawiera zachowawcze zapisy, które nie odzwierciedlają aktualnego stanu wiedzy. Firmy farmaceutyczne stosują je, żeby zabezpieczyć się prawnie;
• Przyjmuj lek zaraz po karmieniu. Dzięki temu do następnego przystawienia dziecka do piersi minie więcej czasu i stężenie leku we krwi (a tym samym w mleku) zdąży się obniżyć;
• Obserwuj dziecko. Zwracaj uwagę na luźniejsze stolce, wysypkę, wzmożoną drażliwość lub objawy pleśniawek (biały nalot w buzi). Jeśli zauważysz cokolwiek niepokojącego, skontaktuj się z pediatrą;
• Zadbaj o probiotyk. W trakcie i po antybiotykoterapii warto sięgnąć po preparat probiotyczny, zarówno dla siebie, jak i (po konsultacji z pediatrą) dla dziecka. Dodatkowo pomocna jest też dieta bogata w naturalne probiotyki: jogurty, kefiry, kiszonki; ale pamiętaj one nie zastąpią probiotyków!^{2,3,6,7,10,13,14}

Jeśli lekarz przepisuje Ci lek, co do którego nie jesteś pewna, zadaj mu te pytania:

• Jaką kategorię bezpieczeństwa w laktacji ma ten lek (np. wg klasyfikacji Hale’a)?;
• Czy istnieje bezpieczniejsza alternatywa, jeśli ten lek budzi wątpliwości?;
• Czy muszę robić przerwę w karmieniu, czy mogę karmić normalnie?;
• Czy powinnam podawać dziecku probiotyk?.

Pamiętaj: „pump and dump”, czyli odciąganie i wylewanie mleka, jest konieczne tylko przy nielicznych lekach (np. jod radioaktywny, niektóre leki onkologiczne). Przy zdecydowanej większości antybiotyków, w tym przy amoksycylinie, cefalosporynach czy makrolidach, karmienie piersią można kontynuować bez żadnej przerwy.^6,8

Jak zakończyła się historia Ani i Zosi?

Ania wzięła pierwszą tabletkę amoksycyliny jeszcze w aptece, popijając ją wodą z butelki. Wieczorem ból był wyraźnie mniejszy. Następnego dnia opuchlizna zaczęła ustępować. Po trzech dniach Ania mogła normalnie jeść, a po siedmiu dniach skończyła cały przepisany kurs antybiotyku.

Zosia przez cały czas była karmiona piersią. Przez pierwsze dwa dni miała nieco luźniejsze stolce, ale po włączeniu probiotyku wszystko wróciło do normy. Żadnych wysypek, żadnego płaczu więcej niż zwykle, nie pojawił się żaden niepokojący objaw.

Ania zapisała sobie w telefonie adresy baz LactMed i e-lactancia. Mówi, że gdyby wiedziała o nich wcześniej, nie straciłaby całej nocy na płacz i ból. Teraz, kiedy na grupie facebookowej widzi wpis „antybiotyki przy karmieniu są zakazane”, odpisuje spokojnie: „Sprawdźcie w LactMed, zanim uwierzycie”.