Leczenie operacyjne zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych

Fasciotomia stanowi definitywne leczenie chirurgiczne zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych¹. Jest to procedura polegająca na nacięciu i przecięciu powięzi pokrywającej dotknięty przedział mięśniowy, co pozwala na uwolnienie nadmiernego ciśnienia². Celem dekompresji jest przywrócenie perfuzji mięśniowej w ciągu 6 godzin¹.

Wskazania do fasciotomii

Fasciotomia jest wskazana w przypadku, gdy ciśnienie w przedziale jest większe lub równe 30 mmHg lub gdy ciśnienie różnicowe (delta pressure) jest mniejsze lub równe 30 mmHg³. Jeśli ciśnienie w przedziale przekracza 40 mmHg, fasciotomia jest zazwyczaj wykonywana w trybie nagłym⁴. Fasciotomia jest również wskazana, jeśli ciśnienie utrzymuje się na poziomie 30-40 mmHg przez dłużej niż 4 godziny⁴.

Techniki fasciotomii

Zasady fasciotomii obejmują odpowiednie i rozległe nacięcie, całkowite uwolnienie wszystkich zaangażowanych przedziałów, zachowanie struktur życiowo ważnych, dokładne oczyszczenie rany oraz pokrycie skóry w późniejszym terminie (7-10 dni)⁶.

Fasciotomia kończyny dolnej

W przypadku nogi wszystkie cztery przedziały (przedni, boczny, powierzchniowy tylny i głęboki tylny) powinny zostać całkowicie zdekompresowane⁷. Można to osiągnąć za pomocą techniki dwóch nacięć (przyśrodkowego i przednio-bocznego) lub jednego nacięcia (bocznego)⁷.

Tradycyjne leczenie zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych kończyny dolnej to fasciotomia dwunaciętowa, czteroprzedzialowa, która została dobrze opisana w literaturze⁸. Nacięcie boczne dekompresuje przedziały przedni i boczny, podczas gdy nacięcie przyśrodkowe dekompresuje przedziały powierzchniowy i głęboki tylny⁸.

Fasciotomia przedramienia

W przedramieniu stosuje się nacięcie dłoniowe w celu dekompresji przedziałów powierzchownego i głębokiego, a także kanału nadgarstka⁷. Dekompresja grzbietowa może być potrzebna, jeśli zaangażowane są przedziały ruchome i grzbietowe⁷.

Przebieg operacji

Podczas fasciotomii chirurg wykonuje długie nacięcia przez skórę i warstwę powięzi znajdującą się pod spodem, uwalniając nadmierne ciśnienie⁹. Procedura polega na przecięciu grubych, włóknistych pasm otaczających mięśnie, co pozwala im na puchnięcie i uwolnienie ciśnienia w przedziale¹⁰.

W trakcie zabiegu, jeśli napotka się niewitalną tkankę mięśniową, należy ją usunąć⁸. Wszelkie wątpliwe mięśnie można ponownie ocenić podczas planowanej drugiej operacji w ciągu 24 godzin od pierwszego zabiegu⁸.

Postępowanie pooperacyjne

Natychmiast po fasciotomii wskazane jest zastosowanie luźnego, nieuciskającego opatrunka, aby umożliwić mięśniom pełne rozprężenie, szczególnie jeśli trwa jeszcze resuscytacja⁸. Gazę zwilżoną sterylnym roztworem fizjologicznym należy umieścić na ranie, przykryć podkładkami brzusznymi i lekko okryć dodatkową gazą⁸.

Istnieją dowody, że zastosowanie opatrunków wspomaganych próżnią wiąże się ze znacznie wyższymi wskaźnikami pierwotnego zamknięcia niż tradycyjne opatrunki¹¹. Pacjenci, którzy otrzymują przeszczep skóry o częściowej grubości wcześnie w przebiegu leczenia, mają znacznie krótszy pobyt w szpitalu niż pacjenci leczeni tradycyjnymi opatrunkami¹¹.

Zamknięcie rany

Rana jest zazwyczaj pozostawiana otwarta po operacji, aby zapobiec ponownemu narastaniu ciśnienia¹². Może zostać zamknięta szwami kilka dni później lub może zostać pozostawiona do samodzielnego gojenia¹².

W badaniu przeprowadzonym przez Collinge i współpracowników wśród członków Orthopaedic Trauma Association panował konsensus, że zamknięcie rany lub przeszczep skóry powinny nastąpić w ciągu 1-5 dni po fasciotomii¹³. Wszyscy respondenci jednogłośnie zalecali zastosowanie przeszczepu skóry, jeśli do zamknięcia doszło po więcej niż 7 dniach¹³.

Chirurg może zdecydować o pomocy w gojeniu rany poprzez wykonanie przeszczepu skóry, ale nie jest to odpowiednie dla wszystkich¹². Przeszczep skóry to warstwa skóry pobrana z innego miejsca na ciele, zwykle z nogi, aby umieścić ją nad raną¹².

Powikłania fasciotomii

Najczęstsze powikłania procedur chirurgicznej fasciotomii obejmują niewystarczające uwolnienie z nawrotem objawów, które występuje u nawet 17% pacjentów¹⁴. Dodatkowo krwawienie, tworzenie krwiaków, zakażenie rany, uszkodzenie nerwów, uszkodzenie naczyń, utrzymujący się obrzęk, odczuwana słabość i zakrzepica żył głębokich zostały wszystkie zgłoszone z częstością występowania od 4-13%¹⁴.

Pomimo tych zgłaszanych powikłań, dobrze wykonana operacja może przynieść 80-100% skutecznego rozwiązania objawów u sportowców¹⁴. W badaniu Blair i współpracowników stwierdzono, że u pacjentów ze złamaniami kości piszczelowej fasciotomia czteroprzedzialowa z powodu ostrego zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem zakażenia i braku zrostu¹³.

Powrót do aktywności

Natychmiast po operacji sportowiec przechodzi leczenie bólu i obrzęku za pomocą leków, uniesienia kończyny i stosowania lodu¹⁴. Ćwiczenia czynnego zakresu ruchu nie są ograniczone po operacji i zachęca się do ich rozpoczęcia natychmiast¹⁴. Kule są używane dla komfortu, a obciążanie nie jest ograniczone¹⁴.

Po zagojeniu się nacięć pacjent może rozpocząć progresywne aktywności zgodnie z tolerancją i generalnie może powrócić do pełnych aktywności w ciągu 3-4 tygodni po procedurze¹⁴. Dlatego oczekuje się, że pacjenci powrócą do lekkiej aktywności w ciągu 2-4 tygodni i do pełnych aktywności sportowych w ciągu 4-6 tygodni¹⁴.