Leczenie chirurgiczne choroby Buergera – opcje i wskazania

Leczenie chirurgiczne choroby Buergera stanowi szczególne wyzwanie ze względu na specyficzny charakter tej choroby. Rozlany, segmentowy charakter choroby Buergera i jej predylekcja do małych i średnich tętnic sprawia, że chirurgiczna rewaskularyzacja zwykle nie jest wykonalna¹². Brak odpowiedniego dystalnego celu dla rewaskularyzacji znacznie ogranicza możliwości zastosowania konwencjonalnych technik chirurgicznych naczyniowych.

Ograniczenia chirurgicznej rewaskularyzacji

Chirurgiczna rewaskularyzacja kończyn u pacjentów z chorobą Buergera jest kontrowersyjna ze względu na wysoki wskaźnik zamknięcia przeszczepów³. Zwykle nie jest wskazana ze względu na dystalny charakter choroby zamykającej i ponieważ większość pacjentów dobrze radzi sobie po zaprzestaniu palenia². Ogólnie przyjmuje się, że chirurgia jest rzadko potrzebna, jeśli pacjent może przestać palić².

Pomimo tych ograniczeń, operacja pomostu może czasami być pomocna w leczeniu kończyn z niedokrwieniem wtórnym do tej choroby⁴. W wybranych przypadkach, gdy inne metody leczenia zawiodły i pacjent skutecznie rzucił palenie, zespół chirurgii naczyniowej może rozważyć interwencje chirurgiczne⁵.

Procedury endowaskularne

Opcje endowaskularne w leczeniu zmian zamykających w chorobie Buergera zyskują na popularności, wykazując umiarkowane i długoterminowe sukcesy u wybranych pacjentów¹. Wyniki kliniczne wydają się być lepsze, gdy interwencje są połączone z zaprzestaniem palenia¹. Procedury endowaskularne, takie jak angioplastyka lub implantacja stentów, mogą być próbowane w celu poprawy przepływu krwi w większych dotkniętych naczyniach⁵.

Nowa technika rozszerzonej angioplastyki skierowanej na każdą zamkniętą tętnicę piszczelową i stopy zmniejszyła liczbę amputacji i spowodowała trwałą poprawę kliniczną⁶. Cienki cewnik wprowadzony do naczyń krwionośnych może otworzyć naczynia krwionośne, przywracając przepływ krwi, jednak ta procedura znana jako terapia endowaskularna nie jest szeroko stosowana⁷.

Terapie endowaskularne zwykle nie są wskazane w chorobie Buergera ze względu na dystalny charakter choroby⁸. Jednakże, w wybranych przypadkach mogą być rozważane, szczególnie gdy dotyczą większych naczyń z możliwością uzyskania dobrego wyniku technicznego.

Sympatektomia – procedura neurochirurgiczna

Leczenie chirurgiczne poprzez sympatektomię lędźwiową jest modalność chirurgiczną stosowaną w celu zapobiegania amputacjom i łagodzenia bólu spoczynkowego poprzez efekty rozszerzające naczynia, wynikające ze zmniejszonej odpowiedzi współczulnej w dotkniętej kończynie³. Sympatektomia polega na chirurgicznym przecięciu nerwów współczulnych w celu zmniejszenia skurczów tętnic i potencjalnej poprawy przepływu krwi⁵.

Chirurgia przecięcia niektórych pobliskich nerwów (procedura zwana sympatektomią) może zapobiegać zwężeniu naczyń krwionośnych⁹. Procedury te są rzadko wykonywane, ponieważ zwykle poprawiają przepływ krwi tylko tymczasowo⁹. W przewlekłych przypadkach sympatektomia lędźwiowa może być czasami pomocna, zmniejsza wazokonstrykcję i zwiększa przepływ krwi do kończyny⁴.

Porównanie sympatektomii lędźwiowej z innymi terapiami wykazało, że bardzo niska jakość dowodów sugeruje, iż dożylny iloprost (analog prostacykliny) jest bardziej skuteczny niż sympatektomia lędźwiowa w gojeniu owrzodzeń niedokrwiennych i bólu spoczynkowego u pacjentów z chorobą Buergera³. Chirurgiczna sympatektomia jest bardziej skuteczna niż dożylny iloprost, ale tylko przy niskiej jakości dowodów⁶.

Innowacyjne techniki chirurgiczne

Przeszczepianie sieci większej, znane również jako transplantacja sieci i omentopeksja, jest modalność rewaskularyzacji, w której sieć większa jest wydłużona, zachowując natywne unaczynienie, a następnie umieszczana dystalnie do niedokrwiennej kończyny przez tunel podskórny łączący brzuch i stopę¹⁰. Ta technika, choć rzadko stosowana, może być rozważana w wybranych przypadkach ciężkiego niedokrwienia kończyn.

Operacja pomostu ma na celu przekierowanie przepływu krwi wokół zablokowanych tętnic w celu poprawy krążenia w dotkniętej kończynie⁵. Operacja pomostu, zwykle wykonywana, gdy blokada występuje w nogach, pozwala na ominięcie zablokowanych lub zwężonych naczyń krwionośnych i utworzenie nowych naczyń krwionośnych¹¹.

Stymulacja rdzenia kręgowego

Stymulacja rdzenia kręgowego (SCS) wyłoniła się jako przełomowe leczenie choroby Buergera, oferując nowatorskie podejście do leczenia jej objawów i potencjalnie ratując kończyny pacjentów¹². W kontekście choroby Buergera, SCS może oferować wielorakie korzyści – wykazano, że zmniejsza silny ból związany z chorobą, potencjalnie pozwalając pacjentom unikać lub zmniejszać stosowanie leków narkotycznych¹².

Co bardziej niezwykłe, SCS może również poprawić ukrwienie dotkniętych kończyn i z czasem zwiększyć przepływ krwi, co może ostatecznie wyleczyć obszary uszkodzenia tkanek i zapobiec amputacji¹². Kilka badań klinicznych zgłosiło znaczny sukces w stosowaniu SCS w chorobie Buergera – urządzenia wykazały nie tylko łagodzenie bólu, ale także poprawę gojenia owrzodzeń i zmniejszenie prawdopodobieństwa amputacji¹².

Amputacja jako ostateczność

Ostatecznym leczeniem chirurgicznym opornej na leczenie choroby Buergera u pacjentów, którzy kontynuują palenie, jest amputacja dystalnej części kończyny z powodu niegojących się owrzodzeń, gangreny lub nieznośnego bólu¹. Amputacja powinna być unikana zawsze, gdy jest to możliwe, ale jeśli stanie się konieczna, powinna być wykonana w sposób zachowujący jak największą część kończyny¹.

Obszary z gangreną muszą być usunięte chirurgicznie – pacjenci, którzy kontynuują palenie, prawdopodobnie będą wymagać amputacji palców u rąk i stóp⁶. Może być konieczna amputacja ręki lub stopy, jeśli wystąpi zakażenie lub rozległa śmierć tkanek¹³. W zaawansowanych przypadkach wykonuje się amputację kończyn¹¹.

Pacjenci mogą wymagać jednej lub więcej amputacji¹⁴. Około 50% osób z chorobą Buergera, które kontynuują używanie tytoniu, ostatecznie potrzebuje amputacji palca u ręki lub stopy, podczas gdy osoby z chorobą Buergera, które rzuciły palenie, prawie nigdy nie potrzebują amputacji¹⁵.

Czynniki wpływające na powodzenie leczenia chirurgicznego

Najważniejszym czynnikiem wpływającym na powodzenie jakiegokolwiek leczenia chirurgicznego w chorobie Buergera jest całkowite zaprzestanie palenia. Leczenie koncentruje się na zaprzestaniu palenia, leczeniu objawowym i opcjach chirurgicznych w ciężkich przypadkach, z lepszymi wynikami dla tych, którzy rzucili tytoń⁵. Interwencje chirurgiczne są zwykle rozważane tylko w ciężkich przypadkach, gdy konserwatywne leczenie zawiodło i pacjent skutecznie rzucił palenie⁵.