Zabiegi brzuszne w leczeniu wypadania odbytnicy – rectopexy i resekcja

Zabiegi brzuszne stanowią metodę z wyboru w leczeniu wypadania odbytnicy u pacjentów o akceptowalnym ryzyku operacyjnym¹. Te procedury charakteryzują się najniższymi wskaźnikami nawrotów i najlepszymi wynikami czynnościowymi w porównaniu z zabiegami perinealnymi². Dla zdrowych dorosłych pacjentów procedura brzuszna ma najlepsze szanse na długoterminowy sukces³.

Rectopexy – podstawowa technika brzuszna

Rectopexy jest kluczowym elementem brzusznego podejścia do wypadania odbytnicy¹. Procedura polega na przywróceniu odbytnicy do pierwotnej pozycji w miednicy poprzez przymocowanie jej do tylnej ściany miednicy (kości krzyżowej) za pomocą szwów permanentnych⁴. Chirurg może również wzmocnić umocowanie siatką syntetyczną, która utrzymuje odbytnicę w miejscu wystarczająco długo, aby rozwinęła się tkanka bliznowata zapewniająca trwałe podparcie⁴.

Skuteczność długoterminowa rectopexy wynosi 97% w przypadku naprawy wypadania odbytnicy⁴. Mniej niż 5% pacjentów po brzusznym rectopexy doświadcza ponownego wypadania, co czyni tę metodę znacznie skuteczniejszą od zabiegów perinealnych⁵. Procedura może być wykonywana jako zabieg otwarty, laparoskopowy lub robotyczny, przy czym techniki małoinwazyjne stają się coraz bardziej popularne⁶.

Resekcja z rectopexy

U pacjentów z długą historią zaparć chirurg może zalecić usunięcie części jelita grubego (resekcja esicy) podczas operacji rectopexy w celu poprawy funkcji jelit⁷. Resekcja esicy może być dodana do tylnego szwowego rectopexy u pacjentów z wypadaniem i przedoperacyjnymi zaparciami¹.

Kombinacja resekcji z rectopexy jest obecnie najpopularniejszą operacją w Stanach Zjednoczonych w przypadku wypadania odbytnicy⁸. Wskaźniki nawrotów wynoszą od 0 do 9%⁸. Ta procedura jest szczególnie korzystna dla pacjentów, którzy oprócz wypadania cierpią na przewlekłe zaparcia, ponieważ usunięcie części jelita grubego może znacznie poprawić funkcję wypróżniania.

Techniki małoinwazyjne

Laparoskopowe techniki naprawy wypadania odbytnicy stały się coraz bardziej popularne ze względu na równie dobre wyniki jak procedury otwarte, ale związane z krótszym pobytem w szpitalu i większym komfortem pacjenta⁹. Chociaż wyniki operacji otwartych, laparoskopowych i robotycznych są podobne, podejścia małoinwazyjne są bardziej powszechne ze względu na szybszą rekonwalescencję, niższą chorobowość, zmniejszony ból pooperacyjny i mniejszą utratę krwi².

Podejście laparoskopowe i robotyczne nie różnią się pod względem wskaźników konwersji na operację otwartą¹⁰. Metaanaliza ośmiu badań sugeruje, że chirurgia robotyczna wiąże się ze znacznie mniejszą liczbą powikłań niż chirurgia laparoskopowa, podczas gdy wskaźniki nawrotów nie różnią się znacząco między tymi dwiema metodami¹⁰.

Wentralny mesh rectopexy

Chociaż jest to stosunkowo nowa technika, wentralny mesh rectopexy jest najczęściej wykonywaną procedurą w przypadku wypadania odbytnicy w Europie². Ta metoda oferuje alternatywne podejście do naprawy wypadania odbytnicy z akceptowalnymi wskaźnikami powikłań krótko- i długoterminowych¹¹.

Według badania dotyczącego pacjentów, którzy przeszli laparoskopowy wentralny mesh rectopexy, pacjenci zgłaszali znaczne zmniejszenie dyskomfortu pochwowego i objawów zaparć. Nie było nowych skarg na zaparcia, bolesny stosunek seksualny czy nietrzymanie stolca¹². Większość pacjentów stwierdziła, że ich ogólne samopoczucie poprawiło się po zabiegu.

Przygotowanie do zabiegu

Przed każdym zabiegiem brzusznym konieczne jest przeprowadzenie pełnego mechanicznego i antybiotykowego przygotowania jelita⁹. Pacjenci powinni być dokładnie ocenieni pod kątem ryzyka operacyjnego, a wybór konkretnej procedury powinien uwzględniać obecność lub brak zaparć⁹.

Wszyscy kandydaci do zabiegów brzusznych powinni być sprawni fizycznie i zdolni do przeniesienia znieczulenia ogólnego oraz operacji brzusznej. U pacjentów z istotnymi chorobami współistniejącymi lub w podeszłym wieku może być konieczne rozważenie alternatywnych metod leczenia.

Wyniki i powikłania

Zabiegi brzuszne zapewniają najlepsze długoterminowe wyniki w leczeniu wypadania odbytnicy. Wskaźniki nawrotów są znacznie niższe niż w przypadku procedur perinealnych – mniej niż 5% dla zabiegów brzusznych w porównaniu z nawet 25% dla zabiegów perinealnych⁵.

Mimo lepszych wyników długoterminowych, zabiegi brzuszne wiążą się z nieco wyższą chorobowością perioperacyjną⁹. Mogą wystąpić standardowe powikłania związane ze znieczuleniem ogólnym i operacją brzuszną, w tym krwawienie, infekcja, uszkodzenie okolicznych narządów oraz powikłania sercowo-płucne. Dlatego kwalifikacja do tego typu zabiegów wymaga starannej oceny ryzyka operacyjnego.

Opieka pooperacyjna

Po zabiegu brzusznym pacjenci zazwyczaj przebywają w szpitalu przez 3-5 dni, chociaż może to się różnić w zależności od współistniejących problemów zdrowotnych¹³. Pełne wyzdrowienie można zwykle oczekiwać w ciągu trzech miesięcy, jednak pacjenci powinni unikać parcia i podnoszenia ciężkich przedmiotów przez co najmniej sześć miesięcy¹³.

Najlepsza szansa na zapobieganie nawrotowi wypadania to dożywotnie usilne starania, aby unikać parcia i wszelkich czynności zwiększających ciśnienie w jamie brzusznej¹³. Regularne kontrole pooperacyjne są niezbędne do monitorowania procesu gojenia i wczesnego wykrycia ewentualnych powikłań.