Testy kliniczne i badanie fizykalne w urazie mięśni kulszowo-goleniowych

Badanie kliniczne stanowi fundament diagnostyki urazów mięśni kulszowo-goleniowych i w większości przypadków jest wystarczające do postawienia dokładnej diagnozy. Doświadczony klinicista może często doprowadzić do precyzyjnej diagnozy ostrych urazów hamstring poprzez dokładny wywiad z pacjentem i badanie fizykalne¹. Proces ten wymaga systematycznego podejścia obejmującego ocenę historii medycznej, mechanizmu urazu oraz szczegółowe badanie fizykalne.

Skuteczność badania klinicznego w diagnostyce urazów hamstring jest na tyle wysoka, że większość przypadków nie wymaga dodatkowych badań obrazowych². Diagnozowanie urazów hamstring jest generalnie proste poprzez historię pacjenta, mechanizm urazu i badanie fizykalne. Te urazy są zwykle diagnozowane poprzez ocenę zakresu ruchu hamstring, manualne testy mięśniowe i/lub palpację brzuśca mięśniowego.

Wywiad medyczny i historia urazu

Proces diagnostyczny rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu medycznego, podczas którego lekarz zbiera informacje o obecnym stanie pacjenta i objawach³. Kluczowe pytania dotyczą mechanizmu urazu, charakteru bólu, jego lokalizacji oraz okoliczności wystąpienia objawów. Sportowcy z urazami naciągnięcia hamstring zwykle opisują nagły początek ostrego, kłującego lub rwącego bólu tylnej części uda.

Ważne elementy wywiadu obejmują informacje o tym, czy pacjent miał podobny uraz wcześniej, co robił, gdy po raz pierwszy poczuł ból, gdzie odczuł ból i czy słyszał trzask⁴. Dodatkowo należy zapytać, czy pacjent zauważył jakikolwiek obrzęk lub siniaki w ciągu pierwszych 24 godzin po urazie, co był w stanie zrobić natychmiast po urazie oraz jak funkcjonował od czasu urazu (chodzenie, spanie, unoszenie nogi).

Brak specyficznego mechanizmu urazu powinien skłonić badającego do rozważenia innych potencjalnych źródeł bólu tylnej części uda⁵. Pacjenci z ostrymi naciągnięciami hamstring mogą zgłaszać trudności w kontynuowaniu aktywności lub sportu. Pacjenci z bliższą tendinopatią hamstring zwykle nie pamiętają konkretnego zdarzenia wywołującego i zgłaszają stopniowy wzrost bólu w tylnej części uda.

Inspekcja i obserwacja

Badanie fizykalne rozpoczyna się od inspekcji i obserwacji pacjenta⁶. Lekarz zwraca uwagę na wszelkie siniaki, obrzęk lub odbarwienia w okolicy urazu. Ocena sposobu chodzenia (analiza chodu) pomaga zauważyć wszelkie zmiany w sposobie poruszania się pacjenta. Pacjenci z urazem hamstring często prezentują charakterystyczny „sztywny” chód, aby uniknąć jednoczesnego zginania biodra i kolana.

Podczas inspekcji należy zwrócić uwagę na postawę i sposób chodzenia, inspekcję i palpację brzuśców mięśniowych, które są uważane za najważniejsze w początkowej ocenie urazów hamstring⁷. Eksperci uważają historię medyczną, inspekcję postawy i chodu, inspekcję i palpację brzuśców mięśniowych, testy zakresu ruchu, manualne testy mięśniowe, testy bólu odniesionego i obrazowanie za najważniejsze w początkowej ocenie urazów hamstring.

W przypadku ostrego urazu, obrzęk będzie również obecny⁸. W zależności od ciężkości, może być również widoczna ecchymoza (czarno-niebieskie siniaki) z powodu zakrzepłej krwi pod skórą. Z biegiem czasu, z powodu działania grawitacji, zakrzepła krew będzie opadać, powodując, że siniaki będą widoczne bardziej w dolnej części uda.

Palpacja i lokalizacja bólu

Palpacja jest kluczowym elementem badania fizycznego i pozwala na precyzyjne określenie lokalizacji urazu⁶. Lekarz delikatnie naciska palcami na obszar, aby zlokalizować miejsce i rozmiar tkliwego obszaru. Naciągnięty obszar jest tkliwy przy palpacji, a w przypadku znacznych lub ciężkich naciągnięć, palpacja może również ujawnić defekt/wgłębienie w muskulaturze hamstring, gdzie doszło do rozdarcia.

Lekarz sprawdza obecność obrzęku i tkliwości wzdłuż tylnej części uda, a lokalizacja bólu i jego intensywność mogą dostarczyć dobrych informacji o uszkodzeniu⁹. Klinicista prowadzący badanie fizykalne może być w stanie użyć swoich rąk, aby znaleźć miejsce, gdzie znajduje się uraz; rozdarcie hamstring często powoduje pogrubienie i obrzęk tkanek miękkich.

W urazach średniego lub ciężkiego stopnia, lekarz może być w stanie wyczuć wgłębienie w mięśniu¹⁰. Jeśli rozdarcie jest całkowitym zerwaniem z guzowatości kulszowej, włókna hamstring będą się zwijać dalej dystalnie w udzie. Palpacja podczas fazy przewlekłej ocenia globalną sztywność muskulatury hamstring, punkty spustowe mięśniowo-powięziowe i/lub zrosty powięziowe.

Testy zakresu ruchu

Ocena zakresu ruchu stanowi istotny element badania klinicznego urazów hamstring. Test zakresu ruchu pomaga określić różnicę w zakresie ruchu między zdrową a uszkodzoną nogą¹¹. Rozciąganie muskulatury hamstring poprzez zginanie biodra z wyprostowanym kolanem zwykle również skutkuje bólem i zwykle powoduje zmniejszony zakres ruchu.

Czynny zakres ruchu wyprostu stawu biodrowego i zginania stawu kolanowego oraz manualny opór tym działaniom stawów zwiększy ból klienta/pacjenta, ponieważ te działania stawów angażują uszkodzoną muskulaturę hamstring¹². Czynne lub bierne zginanie stawu biodrowego z wyprostowanym stawem kolanowym zwiększy ból, ponieważ rozciąga przerwane włókna mięśniowe hamstring.

Testy prowokacyjne, takie jak bierny test podnoszenia prostej nogi, oceniają hamstring w kontrolowany sposób, aby pomóc w diagnozie¹³. Porównanie z nieuszkodzoną nogą pomaga określić ciężkość osłabienia i utraty funkcji. Rozciąganie mięśni hamstring przez przemieszczanie uda w pozycję zginania z wyprostowanym kolanem również prawdopodobnie spowoduje ból.

Testy siły mięśniowej

Manualne testy mięśniowe stanowią kluczowy element diagnostyki i są wykonywane w ciągu 2 dni po urazie¹⁴. Test siły mięśniowej mierzy siłę mięśni hamstring w porównaniu ze zdrową nogą. W większości przypadków testy mięśniowe dają nam największy wkład diagnostyczny, gdy szukamy bólu z towarzyszącym osłabieniem mięśnia.

Ponieważ naciągnięcie hamstring wiąże się z rozerwaniem tkanki mięśniowej, skurcz muskulatury hamstring w próbie wyprostu uda lub zginania nogi, szczególnie przeciwko oporowi, spowoduje ból⁸. Diagnoza jest potwierdzona przez stwierdzenie bólu hamstring przy zginaniu kolana przeciwko oporowi, jak również przy palpacji tylnej części uda.

W łagodnych naciągnięciach obecne są tkliwość i łagodny obrzęk¹⁵. W bardziej ciężkich naciągnięciach obecne są ecchymoza, umiarkowany do ciężkiego obrzęk i słaba funkcja mięśnia spowodowana bólem i osłabieniem. Badanie fizykalne pacjenta z podejrzanym urazem hamstring powinno obejmować inspekcję i palpację dotkniętego regionu, bierne rozciąganie mięśni hamstring i testy oporowe mięśnia hamstring.

Ocena funkcjonalna i testy specjalistyczne

Ocena funkcjonalna obejmuje szereg testów specjalistycznych, które pozwalają na dokładną ocenę stanu mięśni hamstring. Bardzo niewiele badań zbadało wykorzystanie klinicznych testów specjalnych do diagnozy urazów hamstring¹⁶. Dalsze badania o wyższej jakości projektów są sugerowane przed zalecaniem niezależnego klinicznego wykorzystania tych testów specjalnych.

Posttrumatyczna ocena ostrych urazów hamstring obejmuje historię urazu, test siły hamstring, test zakresu ruchu/elastyczności i test palpacji w celu identyfikacji lokalizacji urazu i oszacowania ciężkości naciągnięć mięśniowych¹⁷. Te testy powinny być przeprowadzone systematycznie i z odpowiednią techniką dla uzyskania wiarygodnych wyników.

Uraz naciągnięcia hamstring jest diagnozowany, gdy występuje początek bólu uda podczas aktywności, ból jest reprodukowany, gdy hamstring jest rozciągany i/lub aktywowany, tkliwość mięśnia podczas badania obszaru rękami podczas badania fizycznego oraz utrata funkcji⁶. Fizjoterapeuta wykona ocenę, aby pomóc określić rozległość urazu i złożyć plan leczenia.

Różnicowanie z innymi schorzeniami

Podczas badania klinicznego ważne jest wykluczenie innych przyczyn bólu tylnej części uda. Należy jednak pamiętać, że tylny ból uda może nie być spowodowany ishialgią, czy to z powodu ucisku korzenia nerwowego w kręgosłupie lędźwiowym, prawdopodobnie z powodu patologicznego dysku, czy zespołu mięśnia gruszkowatego¹⁸. W niektórych przypadkach objawy mogą przypominać kilka innych chorób, takich jak naciągnięcie przywodziciela, zespół mięśnia gruszkowatego, uraz odwulsyjny, ishialgia, zapalenie ścięgien hamstring lub zapalenie kaletki kulszowej.

Diagnostyka różnicowa bólu tylnej części uda obejmuje uraz odwulsyjny ścięgna hamstring, odwulsję kręgu kulszowego, złamania stresowe, naciągnięcie mięśnia przywodziciela, ból tylnej części uda przeniesiony z kręgosłupa lędźwiowego, stawu biodrowego lub stawu krzyżowo-biodrowego oraz zapalenie kaletki kulszowo-pośladkowej¹⁹. Właściwa identyfikacja przyczyny objawów jest niezbędna dla skutecznego leczenia.

Wartość prognostyczna badania klinicznego

Mechanizm urazu i następcze uszkodzone tkanki mają istotną wartość prognostyczną w szacowaniu czasu rehabilitacji potrzebnego do powrotu do poziomu sprawności sprzed urazu²⁰. Ważne czynniki prognostyczne to stopień urazu, długość rozdarcia mięśnia na obrazach MR, urazy negatywne na MRI i mechanizm urazu.

Obecna literatura dostarcza ograniczonych dowodów na to, że odkrycia badania klinicznego są użyteczne zarówno do diagnozy, jak i późniejszego rokowania urazów mięśni hamstring²¹. Dlatego przy braku wysokiej jakości dowodów na wartość wywiadu i badania, dokładna prognoza może być uzyskana na podstawie dokładnej oceny klinicznej, a obrazowanie jest wartościowym dodatkiem.