Operacja tętniaka podkolanowego – metody chirurgii otwartej

Chirurgiczne leczenie tętniaka tętnicy podkolanowej stanowi złoty standard terapii i jest metodą z najdłuższą tradycją oraz najlepiej udokumentowanymi długoterminowymi wynikami1. Otwarta naprawa chirurgiczna polega na podwiązaniu i ominięciu z użyciem wielkiej żyły odpiszczelowej jako złotego standardu leczenia2. Procedura wymaga dokładnego planowania przedoperacyjnego oraz doświadczonego zespołu chirurgicznego.

Wskazania do chirurgii otwartej

Otwarta naprawa chirurgiczna jest zalecana w przypadku wszystkich objawowych tętniaków tętnicy podkolanowej niezależnie od rozmiaru3. Zabieg jest zwykle wykonywany przy każdym tętniaku tętnicy podkolanowej o średnicy 2 centymetrów lub większej3. Odpowiedni kandydaci operacyjni z dostępną odpowiednią żyłą odpiszczelową powinni otrzymać chirurgiczną naprawę tętniaka tętnicy podkolanowej4.

Dla bezobjawowych pacjentów z przewidywaną długością życia co najmniej 5 lat zaleca się otwartą naprawę tętniaka, pod warunkiem obecności odpowiedniej żyły odpiszczelowej5. Chirurgia otwarta jest również preferowana u młodych pacjentów, w przypadkach olbrzymich tętniaków, zakażeń oraz w sytuacjach nagłych z pęknięciem lub słabym odpływem6.

Techniki chirurgiczne

Tętniaki podkolanowe mogą być leczone przy użyciu dostępu przyśrodkowego lub bocznego, przy czym dostęp przyśrodkowy jest częściej stosowany7. Tętniaki podkolanowe, szczególnie typu wrzecionowatego, są zwykle naprawiane przez ominięcie tętniakowego odcinka tętnicy podkolanowej oraz podwiązanie tętniaka7.

Tradycyjna chirurgia otwarta obejmuje podwiązanie tętnicy podkolanowej proksymalnie (powyżej kolana) i dystalnie (poniżej kolana) poniżej worka tętniakowego oraz ominięcie wykluczonego odcinka za pomocą odwróconego przeszczepu z żyły własnej (żyła odpiszczelowa) lub protezy8. Alternatywnym podejściem chirurgicznym jest wycięcie tętniaka, a następnie pomost interpozycyjny z protezą między proksymalnym i dystalnym normalnym odcinkiem tętnicy podkolanowej8.

Dostęp tylny

W przypadku olbrzymich tętniaków lub obecności objawów uciskowych może być wybrany dostęp tylny. Ten sposób podejścia pozwala na lepszą ekspozycję tętniaka i umożliwia częściową resekcję worka tętniakowego wraz z pomostem interpozycyjnym z użyciem odwróconej żyły odpiszczelowej6. Dostęp tylny jest szczególnie przydatny w przypadkach z objawami neurologicznymi spowodowanymi uciskiem na nerwy.

Rodzaje przeszczepów

Wybór typu przeszczepu ma kluczowe znaczenie dla długoterminowego sukcesu operacji. Złotym standardem jest wykorzystanie wielkiej żyły odpiszczelowej pacjenta1. W przypadku niedostępności żyły własnej można zastosować przeszczepy syntetyczne9.

Pięcioletni wskaźnik drożności dla przeszczepu z żyły własnej wynosi około 70%10. W przypadkach, gdy żyła odpiszczelowa nie jest dostępna, można wykorzystać inne żyły powierzchowne, takie jak żyła podstawna ramienia11. Długoterminowe wskaźniki drożności przeszczepu bezpośrednio korelują z przedoperacyjnymi objawami niedokrwiennymi12.

Ważne: Wynik operacji silnie zależy od stanu naczyń odpływowych. Im więcej drożnych tętnic piszczelowych, tym lepsze są wyniki długoterminowe oraz wskaźniki zachowania kończyny. Dlatego przed operacją często wykonuje się przedoperacyjną trombolizę w celu poprawy odpływu.

Przebieg operacji

Naprawa otwarta wymaga odpowiedniego wyposażenia operacyjnego, w tym sali operacyjnej, środków ochrony osobistej, preparatów do dezynfekcji skóry, jałowych chust operacyjnych, aparatu ultrasonograficznego, heparyny dożylnej oraz standardowego zestawu narzędzi naczyniowych13. Procedura rozpoczyna się od uzyskania dostępu do tętnicy podkolanowej powyżej i poniżej tętniaka.

W trakcie operacji chirurg podwiązuje tętnicę powyżej i poniżej tętniaka, eliminując go z krążenia, a następnie tworzy nowy szlak przepływu krwi poprzez pomost naczyniowy9. Tętniak jest podwiązany lub zaszywany na zamknięcie, aby skrzeplina nie mogła przemieszczać się w dół nogi, a pomost przywraca przepływ z normalnej tętnicy powyżej do normalnych tętnic poniżej kolana9.

Leczenie w sytuacjach nagłych

W przypadkach nagłych z ostrym niedokrwieniem kończyny postępowanie musi być natychmiastowe. Pacjenci z zagrażającym kończynie niedokrwieniem powinni pilnie przejść operację pomostową14. Niektórzy chirurdzy zalecają, że zagrażające niedokrwienie jest lepiej leczone trombektomią, a następnie operacją pomostową14.

W przypadku pękniętego tętniaka podkolanowego, który może zagrażać zarówno kończynie, jak i życiu pacjenta, można zastosować leczenie chirurgiczne z podwiązaniem lub pomostem naczyniowym15. W sytuacji nieodwracalnego ostrego niedokrwienia kończyny konieczna jest pierwotna duża amputacja15.

Przedoperacyjna tromboliza

W przypadku pacjentów z łagodnym do umiarkowanego niedokrwieniem może być zastosowana śródtętnicza tromboliza przedoperacyjna w celu poprawy odpływu piszczelowo-stópowego15. Badania wykazały, że przedoperacyjna śródtętnicza tromboliza była wykonywana u 33% pacjentów i wiązała się z wyższym długoterminowym wskaźnikiem przeżycia w porównaniu z samą pilną operacją pomostową15.

Kilka badań przeanalizowało rolę przedoperacyjnej terapii trombolitycznej, która może poprawić roczne wskaźniki drożności poprzez przywrócenie przepływu w tętnicach odpływowych7. Uzyskanie jak największej liczby drożnych tętnic piszczelowych poprzez przedoperacyjną trombolizę kierowaną cewnikiem lub śródoperacyjną trombektomię tętnic piszczelowych może zapewnić lepsze długoterminowe wskaźniki przeżycia i zachowania kończyny16.

Powikłania chirurgii otwartej

Powikłania otwartej naprawy tętniaka podkolanowego obejmują problemy z raną, rozszerzenie worka tętniakowego, tętniak przeszczepu żylnego oraz niewydolność przeszczepu17. Po otwartej chirurgii pacjent może przebywać w szpitalu przez dwa do trzech dni18. Czas rekonwalescencji jest zwykle dłuższy w porównaniu z podejściem endowaskularnym18.

Uwaga: Planowa naprawa jest zawsze preferowana nad nagłą, ponieważ wiąże się z niskim ryzykiem dla pacjenta, lepszymi ogólnymi wynikami i niższym wskaźnikiem amputacji. Dlatego tak ważna jest wczesna diagnoza i regularne monitorowanie tętniaków.

Wyniki długoterminowe

Planowa naprawa zapewnia, że procedura nie jest wykonywana w warunkach zagrażającego kończynie niedokrwienia i wiąże się z niewielkim ryzykiem dla pacjenta, lepszymi ogólnymi wynikami oraz niższym wskaźnikiem amputacji19. Chirurgiczna naprawa tętniaka podkolanowego polega na wycięciu worka tętniaka i wstawieniu pomostu naczyniowego lub proksymalnym i dystalnym podwiązaniu tętnicy podkolanowej połączonym z pomostem naczyniowym19.

Rokowanie jest dobre dla pacjentów z tętniakiem tętnicy podkolanowej naprawianym planowo20. Większość pacjentów prowadzi normalne, aktywne życie po naprawie tętniaka podkolanowego, a naprawa skutecznie zapobiega utracie kończyny i zmniejsza ryzyko długoterminowych powikłań u ponad 90% pacjentów21.

Pytania i odpowiedzi

Jakie są główne techniki chirurgicznego leczenia tętniaka podkolanowego?

Główne techniki to podwiązanie tętniaka z pomostem naczyniowym oraz wycięcie tętniaka z pomostem interpozycyjnym. Można zastosować dostęp przyśrodkowy lub tylny, w zależności od lokalizacji i rozmiaru tętniaka.

Jaki jest najlepszy materiał na przeszczep naczyniowy?

Złotym standardem jest wielka żyła odpiszczelowa pacjenta, która zapewnia 70% drożności po 5 latach. W przypadku jej braku można użyć innych żył własnych lub protez syntetycznych.

Jak długo trwa rekonwalescencja po chirurgii otwartej?

Pobyt w szpitalu wynosi zwykle 2-3 dni, a pełne wyzdrowienie następuje w ciągu 4-6 tygodni. Czas rekonwalescencji jest dłuższy niż po leczeniu endowaskularnym.

Kiedy preferuje się chirurgię otwartą nad leczeniem endowaskularnym?

Chirurgia otwarta jest preferowana u młodych pacjentów z długą przewidywaną długością życia, przy dostępności dobrej żyły odpiszczelowej, w przypadkach olbrzymich tętniaków lub powikłań.

Reklama
Reklama