Transplantacja komórek macierzystych w szpiczaku mnogim

Transplantacja komórek macierzystych, znana również jako przeszczep szpiku kostnego, stanowi jeden z najważniejszych elementów leczenia szpiczaka mnogiego u odpowiednich pacjentów¹. Procedura ta polega na zastąpieniu chorych komórek szpiku kostnego zdrowymi komórkami krwiotwórczymi¹. Choć transplantacja nie prowadzi do wyleczenia choroby, może zapewnić znaczące i długotrwałe odpowiedzi na leczenie².

Rodzaje transplantacji

W leczeniu szpiczaka mnogiego stosuje się głównie dwa rodzaje transplantacji komórek macierzystych. Autologiczna transplantacja komórek macierzystych (ASCT) wykorzystuje własne komórki macierzyste pacjenta³. „Autologiczny” oznacza, że przeszczepione komórki macierzyste pochodzą z własnego organizmu pacjenta, a nie od dawcy³. Jest to najczęściej stosowany rodzaj transplantacji u pacjentów z szpiczakiem mnogim⁴.

Allogenna transplantacja komórek macierzystych wykorzystuje zdrowe komórki macierzyste od dawcy⁵. Zaletą tego podejścia w porównaniu z transplantacją autologiczną jest to, że pacjent nie jest narażony na ryzyko ponownego wprowadzenia komórek szpiczakowych⁶. Jednak zastosowanie transplantacji allogennej u pacjentów z szpiczakiem mnogim pozostaje w dużej mierze eksperymentalne z kilku powodów⁶.

W wysoce wybranych przypadkach pacjentów z szpiczakiem mnogim, takich jak osoby z chorobą wysokiego ryzyka i słabą odpowiedzią po ASCT, lekarze mogą zastosować transplantację allogenną⁷. Jeśli pacjent ma identycznego bliźniaka, transplantacja syngeniczna wykorzystuje komórki macierzyste od zdrowego bliźniaka⁵.

Kwalifikacja do transplantacji

Pierwszym krokiem przed rozpoczęciem terapii w szpiczaku mnogim jest określenie, czy pacjent jest kandydatem do autologicznej transplantacji komórek macierzystych⁸. Plan leczenia będzie zależał od tego, czy zespół opieki zdrowotnej uważa transplantację szpiku kostnego za dobrą opcję¹. Pacjenci są zazwyczaj stratyfikowani według wieku, stanu wydolności i chorób współistniejących w celu oceny potencjalnych kandydatów do ASCT⁹.

Optymalnym leczeniem szpiczaka mnogiego jest dwu- lub trójlekowa chemioterapia mieloablacyjna, a następnie autologiczna transplantacja komórek macierzystych¹⁰. Kandydaci do ASCT są zazwyczaj leczeni chemioterapią indukcyjną, a następnie transplantacją¹⁰. Preferowanym leczeniem dla osób poniżej 65 roku życia jest wysokodawkowa chemioterapia, zwykle z schematami opartymi na bortezomibie i lenalidomid-deksametazonie, po której następuje transplantacja komórek macierzystych¹¹.

Przebieg procedury transplantacji

Procedura transplantacji komórek macierzystych składa się z kilku etapów. Jeśli pacjent kwalifikuje się i decyduje się na transplantację, zazwyczaj otrzyma terapię indukcyjną, po której nastąpi pobranie i przechowywanie komórek macierzystych, wysokodawkowa chemioterapia melfalanu oraz ASCT¹². Przed transplantacją komórki macierzyste są pobierane z krwi pacjenta⁵.

Pacjent otrzymuje wysokodawkową chemioterapię, która niszczy zarówno komórki szpiczakowe, jak i normalne komórki krwi w szpiku kostnym¹³. Po otrzymaniu leczenia wysokodawkowego pacjent otrzymuje zdrowe komórki macierzyste przez żyłę, podobnie jak przy transfuzji krwi⁵. Nowe komórki krwi rozwijają się z przeszczepionych komórek macierzystych, zastępując te zniszczone przez leczenie⁵.

Transplantacje komórek macierzystych odbywają się w szpitalu¹⁴. Po transplantacji pacjent może pozostać w szpitalu przez kilka tygodni lub miesięcy¹⁵. Pacjent będzie narażony na infekcje z powodu dużych dawek chemioterapii, które otrzymał⁵. Z czasem przeszczepione komórki macierzyste zaczną produkować zdrowe komórki krwi⁵.

Skuteczność transplantacji

W porównaniu z samą chemioterapią, autologiczna transplantacja komórek macierzystych ma większe prawdopodobieństwo wywołania znaczącej i długotrwałej odpowiedzi¹⁶. Pomyślna autologiczna transplantacja komórek macierzystych pomaga wielu osobom z chłoniakami lub szpiczakiem mnogim stać się wolnymi od nowotworu lub opóźnia nawrót nowotworu¹⁷. Wykorzystanie własnych komórek macierzystych pacjenta ułatwia bardziej intensywną terapię szpiczaka mnogiego¹⁸.

Osiągnięcie bardzo dobrej częściowej odpowiedzi (VGPR) po terapii indukcyjnej jest ważnym czynnikiem prognostycznym u pacjentów poddawanych autologicznej transplantacji komórek macierzystych⁷. Większość pacjentów potrzebuje tylko jednej autologicznej transplantacji. Inne, szczególnie osoby z szpiczakiem mnogim, mogą otrzymać planowaną drugą transplantację kilka miesięcy po pierwszej, co nazywa się transplantacją tandemową¹⁷.

Transplantacja tandemowa

Transplantacja tandemowa (podwójna) ASCT została zaproponowana jako sposób przezwyciężenia niepełnej odpowiedzi na pojedynczą transplantację⁷. Jednak badania transplantacji tandemowej ASCT przyniosły niejednoznaczne wyniki⁷. Druga autologiczna transplantacja komórek macierzystych jest opcją dla pacjentów z czasem wolnym od progresji wynoszącym 2-3 lata po pierwszej transplantacji¹⁹.

Niektóre osoby z szpiczakiem mnogim mają dwie lub więcej transplantacji¹⁴. Decyzja o drugiej transplantacji zależy od odpowiedzi na pierwszą transplantację, czasu do progresji oraz ogólnego stanu pacjenta¹⁵. Badania kliniczne nadal oceniają optymalny moment i kryteria kwalifikacji do transplantacji tandemowej⁷.

Terapia po transplantacji

Po ASCT, krótkoterminowa terapia konsolidująca jest stosowana, po której następuje terapia podtrzymująca mająca na celu przedłużenie odpowiedzi przy minimalnej toksyczności¹⁰. Po transplantacji autologicznych komórek macierzystych pacjent prawdopodobnie będzie miał terapię celowaną lub immunoterapię, które mogą pomóc zapobiec powrotowi szpiczaka mnogiego¹.

Terapia podtrzymująca po transplantacji z lenalidomiddem w małych dawkach poprawia czas wolny od progresji i całkowite przeżycie²⁰. Po transplantacji komórek macierzystych zwykle stosuje się dwa leki przez dłuższy czas jako „terapię podtrzymującą”, zazwyczaj lenalidomid w połączeniu z inhibitorem proteasomu, lub w niektórych przypadkach daratumumab¹⁶.

Powikłania i monitorowanie

Po autologicznej transplantacji komórek macierzystych komórki ponownie wprowadzone lub szpik kostny działają jako wsparcie dla pacjenta, ale nie oferują dodatkowych efektów przeciwnowotworowych⁷. Po pobraniu komórek macierzystych od pacjenta lekarze mogą zastosować dawki napromieniowania całego ciała i chemioterapii, które w przeciwnym razie byłyby śmiertelne, a następnie uratować pacjenta przez ponowne wprowadzenie pobranych komórek⁷.

Transplantacja komórek macierzystych ma na celu pomóc szpikowi kostnemu szybciej wyzdrowieć po skutkach wysokodawkowej chemioterapii²¹. Pacjenci wymagają regularnego monitorowania pod kątem powikłań, w tym infekcji, problemów z przeszczepem oraz wczesnych oznak nawrotu choroby²². Kontrole obejmują regularne badania krwi i skanowanie kości w celu monitorowania zdrowia kości²².

Alternatywy dla pacjentów niekwalifikujących się

Dla pacjentów, którzy nie kwalifikują się do transplantacji lub nie mogą uczestniczyć w badaniu klinicznym, leczenie zależy od kwalifikowalności do autologicznej transplantacji komórek macierzystych¹⁶. Wszystkie schematy stosowane u kandydatów do transplantacji mogą być używane u pacjentów, którzy nie są rozważani do transplantacji²³. Preferowane schematy w tym przypadku to daratumumab z lenalidomiddem i deksametazonem lub lenalidomid z bortezomibem i deksametazonem²³.