Leczenie chirurgiczne refluksu u niemowląt – funduplikatio i wskazania

Leczenie chirurgiczne refluksu u niemowląt jest stosowane niezwykle rzadko i stanowi ostateczność w terapii¹. Lekarze zalecają operację tylko wtedy, gdy objawy niemowlęcia są ciężkie, inne metody leczenia nie pomagają, lub gdy występują poważne powikłania choroby refluksowej żołądkowo-przełykowej¹. Chirurgia jest wymagana tylko u bardzo małej części pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym².

Wskazania do leczenia chirurgicznego

Decyzja o interwencji chirurgicznej u niemowląt z refluksem jest podejmowana w bardzo szczególnych okolicznościach³. Pediatryczny gastroenterolog może zalecić operację w przypadkach, gdy inne metody nie wystarczają do leczenia GERD lub jej powikłań. Do głównych wskazań należą: niepowodzenie leczenia farmakologicznego po co najmniej 12 tygodniach intensywnej terapii, niemożność odstawienia leków zmniejszających kwasowość, zagrażające życiu powikłania oddechowe oraz ciężkie zaburzenia wzrostu i rozwoju⁴.

Szczególnie rozważa się chirurgię u niemowląt, które nie przybierają na wadze z powodu wymiotów, mają częste, ciężkie choroby oddechowe takie jak zapalenie płuc, lub ciężkie podrażnienie przełyku⁵. Operacja może być również konieczna, jeśli niemowlę ma problemy z oddychaniem z powodu refluksu⁶. W takich przypadkach podczas operacji dolny zwieracz przełyku między przełykiem a żołądkiem jest wzmacniany, co zapobiega cofaniu się kwasu do przełyku.

Funduplikatio według Nissena – główna procedura

Najczęściej wykonywaną operacją w leczeniu refluksu u niemowląt jest funduplikatio według Nissena⁷. Podczas tej procedury chirurg używa górnej części żołądka do wzmocnienia zwieracza, dzięki czemu jest mniej prawdopodobne, że pokarm, napoje lub kwas będą cofać się do przełyku⁸. Operacja polega na owinięciu górnej części żołądka wokół dolnej części przełyku w celu wzmocnienia dolnego zwieracza przełyku i zapobiegania refluksowi⁹.

Procedura może być wykonywana metodą laparoskopową, co jest mniej inwazyjne niż tradycyjna operacja otwarta³. Laparoskopowa funduplikatio według Nissena może być odpowiednia dla niemowląt i dzieci z GERD, jeśli występują zagrażające życiu powikłania, takie jak niewydolność oddechowo-sercowa po niepowodzeniu bardziej konwencjonalnych metod leczenia¹⁰. Celem operacji jest „usztywnenie” obszaru dolnego połączenia przełykowo-żołądkowego i, jeśli to możliwe, zmniejszenie przepukliny rozworu przełykowego żołądka¹¹.

Skuteczność i wyniki długoterminowe

Funduplikatio jest bardzo skuteczną procedurą w eliminowaniu refluksu żołądkowo-przełykowego⁷. Długoterminowe wskaźniki sukcesu sięgają około 90%, co czyni tę operację bardzo efektywną metodą leczenia⁷. Operacja tworzy zawór na górze żołądka poprzez owinięcie części żołądka wokół przełyku, aby wzmocnić zwieracz i zapobiec refluksowi¹².

Większość dzieci, które potrzebują tej operacji, ma również schorzenia neurologiczne, takie jak mózgowe porażenie dziecięce¹². U takich pacjentów operacja może przynieść znaczną poprawę jakości życia, zmniejszając częstość wymiotów, poprawiając pobieranie pokarmu i redukując ryzyko aspiracji. Procedura może być wykonywana w szczególnych okolicznościach z celem zmniejszenia objawów refluksu i zmniejszenia potrzeby długoterminowego stosowania leków¹³.

Alternatywy dla chirurgii klasycznej

Dla pacjentów, którzy nie reagują na leczenie farmakologiczne, ciągłe podawanie pokarmu do żołądka za pomocą sondy nosowo-żołądkowej może być stosowane jako alternatywa dla chirurgii²¹⁵. Ta metoda pozwala na ominięcie problemu refluksu poprzez ciągłe, kontrolowane podawanie pokarmu bezpośrednio do żołądka, co może zmniejszyć objawy bez konieczności inwazyjnej operacji.

W niektórych ośrodkach oferowane są również zaawansowane terapie dla pacjentów z GERD, którzy przeszli operację i nadal mają problemy¹⁶. Obejmują one serie specjalistycznych zabiegów, takich jak iniekcje toksyny botulinowej w celu rozluźnienia żołądka lub leki poprawiające opróżnianie żołądka i pomagające zmniejszyć ból. Te nowoczesne podejścia mogą być rozważane w wyspecjalizowanych ośrodkach pediatrycznych.

Ocena przedoperacyjna i kwalifikacja

Przed podjęciem decyzji o operacji, ciężkość refluksu dziecka jest zwykle oceniana za pomocą badania kontrastowego górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz badania pH lub impedancji⁸. Ponieważ każde dziecko jest inne, decyzja o zaleceniu operacji zostanie podjęta dopiero po zakończeniu tych ocen. Kompleksowa diagnostyka pozwala na dokładne określenie stopnia zaawansowania choroby i prawdopodobieństwa sukcesu terapeutycznego.

Interwencja chirurgiczna, taka jak gastrostomia lub funduplikatio, jest wymagana tylko u bardzo małej części pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym, na przykład gdy rygorystyczna terapia farmakologiczna zawiodła lub gdy powikłania refluksu stanowią zagrożenie dla przeżycia w krótkim lub długim okresie¹¹. Decyzja o operacji jest zawsze wielodyscyplinarną, wymagającą współpracy pediatrycznego gastroenterologa, chirurga pediatrycznego i innych specjalistów.

Rokowanie po leczeniu chirurgicznym

Większość niemowląt z GERD reaguje na leczenie farmakologiczne, ale niewielka część wymaga leczenia chirurgicznego⁹. Po udanej operacji funduplikatio większość dzieci doświadcza znacznej poprawy objawów i jakości życia. Operacja może umożliwić stopniowe zmniejszenie lub całkowite odstawienie leków przeciwrefluksowych, co jest szczególnie korzystne u małych dzieci.

Ważne jest również zrozumienie, że wiele niemowląt, które cierpią na chorobę refluksową żołądkowo-przełykowego, „wyrośnie” z niej do czasu, gdy będą miały około roku, gdy dolny zwieracz przełyku stanie się silniejszy⁵. Dla innych, leki, zmiany stylu życia i diety mogą zminimalizować refluks, wymioty i zgagę spowodowaną przez GERD. Dlatego chirurgia pozostaje ostatecznością, stosowaną tylko wtedy, gdy inne metody leczenia nie przynoszą oczekiwanych rezultatów.