Leczenie farmakologiczne refluksu u niemowląt – leki i wskazania

Leczenie farmakologiczne refluksu u niemowląt jest kontrowersyjnym tematem w pediatrii¹. Według aktualnych wytycznych międzynarodowych i rekomendacji Canadian Paediatric Society, leki zmniejszające kwasowość nie powinny być rutynowo stosowane w leczeniu płaczu, niepokoju, wyginania się czy ulewania u zdrowych niemowląt². Nie ma dowodów na to, że te leki poprawiają objawy GERD u niemowląt, a ich profil skutków ubocznych jest znaczący.

Wskazania do leczenia farmakologicznego

Leki w leczeniu refluksu u niemowląt powinny być rozważane tylko w ściśle określonych przypadkach³. Specjalista może zalecić lek zmniejszający kwasowość na kilka tygodni lub miesięcy, jeśli niemowlę ma zdiagnozowane powikłania GERD. Do głównych wskazań należą: zapalenie przełyku potwierdzone badaniami, odmowa jedzenia prowadząca do słabego przyrostu masy ciała, przewlekła astma związana z refluksem oraz problemy oddechowe⁴.

Empiryczne zastosowanie 4-tygodniowej terapii zmniejszającej kwasowość może być rozważane u niemowląt, dzieci i młodzieży z GERD, które nie poprawiają się po leczeniu zachowawczym⁵. Jednak nawet w takich przypadkach terapia powinna być wprowadzana pod nadzorem pediatrycznego gastroenterologa i regularnie oceniana⁶.

Inhibitory pompy protonowej (IPP)

Inhibitory pompy protonowej są najczęściej przepisywaną grupą leków w leczeniu refluksu u niemowląt⁷. Do tej grupy należą leki takie jak omeprazol, lansoprazol czy pantoprazol. IPP działają poprzez blokowanie enzymu Na+,K+-ATPazy, który odpowiada za końcowy etap wydzielania kwasu przez komórki okładzinowe żołądka⁵.

Mimo powszechnego stosowania, kilka systematycznych przeglądów oceniających skuteczność IPP w łagodzeniu objawów GERD u niemowląt wykazało, że pozostaje niejasne, czy mają jakikolwiek wpływ na zmniejszenie objawów w porównaniu z placebo, hydrolizowaną mieszanką lub antagonistami H2⁸. IPP zmniejszają wydzielanie kwasu w żołądku, ale nie jest jasne, czy wpływa to na redukcję objawów.

Szczególnie kontrowersyjne jest stosowanie omeprazolu u niemowląt. W Nowej Zelandii empiryczne leczenie omeprazolem z powodu podrażnienia i refluksu u niemowląt wzrasta, mimo że nie jest ono zatwierdzone do tego wskazania, prawdopodobnie nie poprawia objawów, a potencjalne działania niepożądane są w dużej mierze nieznane⁹. Omeprazol powinien być rozważany tylko w przypadkach ciężkiego zapalenia przełyku lub niepowodzenia wzrostu⁹.

Antagoniści receptorów H2

Antagoniści receptorów H2, takie jak ranitydyna, famotydyna czy cymetydyna, stanowią alternatywę dla IPP w leczeniu GERD u niemowląt¹⁰. Leki te zmniejszają wydzielanie kwasu poprzez hamowanie receptorów H2 na komórkach okładzinowych żołądka⁵. Dane wspierające skuteczność antagonistów H2 u niemowląt z objawami GERD są jednak ograniczone.

Chociaż endoskopowa ocena niemowląt z zapaleniem przełyku leczonych antagonistami H2 wykazuje poprawę histologiczną, pozostaje niepewne, czy te leki mogą poprawić objawy GERD, takie jak płacz i niepokój, w porównaniu z placebo lub IPP⁸. Ranitydyna wykazała skuteczność w leczeniu niektórych przypadków zapalenia przełyku u dzieci i jest związana z niską częstością występowania działań niepożądanych¹¹.

Leki prokinetyczne – ograniczone zastosowanie

Leki prokinetyczne, takie jak metoklopramid czy domperidon, mają za zadanie poprawić koordynację jelit i przyspieszyć opróżnianie żołądka¹². Teoria za ich zastosowaniem opiera się na założeniu, że przyspieszenie pasażu pokarmowego zmniejszy czas kontaktu treści żołądkowej z przełykiem. Jednak dowody na skuteczność leków prokinetycznych są skąpe, a gromadzące się dowody na ich znaczące negatywne skutki uboczne wskazują, że nie powinny być rutynowo stosowane w leczeniu zdrowych niemowląt z objawami GERD².

Leki z tej grupy mogą powodować poważne działania niepożądane, w tym zaburzenia neurologiczne, dlatego ich stosowanie u niemowląt jest obecnie mocno ograniczone¹³. American Academy of Pediatrics zaleca stosowanie leków prokinetycznych tylko w wybranych przypadkach i pod ścisłym nadzorem specjalisty.

Skutki uboczne i ryzyko farmakoterapii

Leki zmniejszające kwasowość żołądka niosą ze sobą znaczne ryzyko skutków ubocznych u niemowląt¹⁴. Niemowlęta przyjmujące te leki mają 3-6 razy większe ryzyko rozwoju zapalenia żołądka i jelit oraz zapalenia płuc w porównaniu z niemowlętami, które ich nie przyjmują¹⁴. Wynika to z faktu, że kwas żołądkowy pełni ważną funkcję ochronną, zabijając bakterie i zapobiegając zakażeniom.

Dodatkowo, leki zmniejszające kwasowość mogą utrudniać wchłanianie ważnych składników odżywczych¹⁵. Ponieważ leki blokujące kwas zakłócają naturalny proces trawienia organizmu, ważne składniki odżywcze, takie jak żelazo, wapń i kwas foliowy, nie są dobrze wchłaniane. Badania wykazały również, że terapia IPP może prowadzić do zwiększonego ryzyka zapalenia płuc nabytego w społeczności, zwiększonego ryzyka zapalenia żołądka i jelit, zwiększonego przyszłego ryzyka złamań oraz niedoborów mikroskładników¹⁶.

Wytyczne dotyczące stosowania leków

Ważne jest regularne przegląd terapii i zaprzestanie po 4 tygodniach, jeśli nie ma korzyści¹⁶. Naturalna historia GERD to ustąpienie z czasem, dlatego każda rozpoczęta terapia powinna być regularnie oceniana¹⁷. Empiryczne stosowanie supresji kwasowej u niespokojnych niemowląt nie jest skuteczne i może powodować szkody¹⁷.

Zgodnie z wytycznymi międzynarodowymi, terapie niefarmakologiczne, takie jak 2-4 tygodniowa próba zagęszczonych pokarmów lub unikanie białka mleka krowiego, są preferowanymi strategiami poprawy objawów¹⁸. Naturalna historia ustępowania objawów w GER, ograniczone dowody na to, że farmakologiczne leczenie GERD u niemowląt poprawia objawy, oraz poważny profil skutków ubocznych leków wskazują, że ich rutynowe stosowanie u niemowląt, które są poza tym zdrowe, powinno być unikane.