Radioterapia w leczeniu raka migdałków – nowoczesne techniki napromieniania

Radioterapia stanowi jedną z najważniejszych metod leczenia raka migdałków, wykorzystując wysokoenergetyczne promienie rentgenowskie, protony lub inne źródła energii do niszczenia komórek nowotworowych¹. Jest szczególnie skuteczna w leczeniu nowotworów głowy i szyi, w tym raka migdałków, poprzez uszkadzanie DNA komórek nowotworowych².

Radioterapia może być stosowana w różnych sytuacjach klinicznych: jako główna metoda leczenia w celu zniszczenia guza, w połączeniu z chemioterapią dla zwiększenia skuteczności leczenia, po operacji w celu zapobieżenia nawrotom choroby, lub w przypadku nawrotu nowotworu po wcześniejszym leczeniu chirurgicznym². Wybór odpowiedniej techniki i schematu napromieniania zależy od wielu czynników, w tym stadium zaawansowania choroby, lokalizacji guza, stanu zdrowia pacjenta oraz statusu HPV³.

Intensywnie modulowana radioterapia (IMRT)

Intensywnie modulowana radioterapia (IMRT) to zaawansowana technika radioterapii, która pozwala zespołowi medycznemu na precyzyjne ukształtowanie wiązek promieniowania zgodnie z dokładnymi wymiarami obszaru leczenia⁴. IMRT umożliwia precyzyjne ukierunkowanie promieniowania na nowotwór, co skraca czas leczenia i powoduje jak najmniejsze szkody w pobliskich zdrowych tkankach⁵.

Główną zaletą IMRT jest możliwość dostosowania intensywności wiązki promieniowania do kształtu guza, co pozwala na podanie wyższej dawki do obszaru nowotworowego przy jednoczesnym oszczędzaniu krytycznych struktur, takich jak gruczoły ślinowe, tarczyca i krtań⁶. Nowoczesne sposoby podawania radioterapii, takie jak IMRT, mogą również pomóc w zmniejszeniu ryzyka niektórych późnych skutków ubocznych, takich jak suchość w ustach⁷.

IMRT jest obecnie jedną z najczęściej stosowanych technik radioterapii zewnętrznej w leczeniu raka gardła środkowego⁸. Technika ta pozwala na lepszą kontrolę dawki promieniowania, co przekłada się na zmniejszenie skutków ubocznych przy zachowaniu wysokiej skuteczności onkologicznej.

Terapia protonowa

Terapia protonowa to innowacyjne podejście lecznicze, które wykorzystuje wysokoenergetyczną wiązkę protonów przesyłaną przez skórę w kierunku guza⁴. W porównaniu z tradycyjną radioterapią fotonową, terapia protonowa ma potencjał zapewnienia lepszej kontroli guza i zmniejszenia krótko- i długoterminowych powikłań związanych z leczeniem nowotworów głowy i szyi⁹.

Terapia protonowa oszczędza znaczną nadmiarową dawkę w wielu krytycznych strukturach, zmniejszając ryzyko długoterminowych szkodliwych skutków ubocznych radioterapii⁹. Redukcja nadmiarowej dawki jest szczególnie ważna u młodych, zdrowych pacjentów z doskonałymi szansami na wyzdrowienie, ponieważ potencjalnie minimalizuje dekady długoterminowych skutków ubocznych¹⁰.

Skutki uboczne radioterapii w nowotworach głowy i szyi mogą wpływać na smak, ślinę, stan odżywienia, funkcję połykania i ogólną jakość życia¹⁰. W ciężkich przypadkach pacjenci mogą wymagać wsparcia żywieniowego przez zgłębniki lub hospitalizacji z powodu ciężkiej toksyczności związanej z leczeniem¹⁰. Terapia protonowa dostarcza mniej promieniowania do zdrowych tkanek, zmniejszając tym samym częstość występowania tych poważnych skutków ubocznych¹⁰.

Radioterapia adaptacyjna

Radioterapia adaptacyjna oznacza, że proces planowania leczenia jest powtarzany w trakcie terapii⁴. Za każdym razem, gdy wykryte zostaną pewne zmiany mogące wpłynąć na precyzję napromieniania, zespół medyczny dokonuje przeglądu planu leczenia⁴. Zmiany, na które zwraca się uwagę, mogą obejmować wszystko, od utraty masy ciała po zmniejszenie się guza⁴.

To spersonalizowane podejście pozwala na ciągłą optymalizację opieki przy jednoczesnym oszczędzaniu zdrowych tkanek⁴. Jest szczególnie korzystne dla osób, które nie miały operacji w celu usunięcia guza⁴. Radioterapia adaptacyjna pozwala na dostosowanie planu leczenia do zmieniających się warunków anatomicznych pacjenta w trakcie terapii, co może poprawić skuteczność leczenia i zmniejszyć skutki uboczne.

Chemoradioterapia

Chemoradioterapia to połączenie radioterapii z chemioterapią podawanymi w tym samym okresie³. Chemioterapia sprawia, że radioterapia jest bardziej skuteczna³. Jest to obecnie standardowa opieka dla pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem płaskonabłonkowym głowy i szyi¹¹.

Chemoradioterapia może być stosowana z różnych powodów: jako główne leczenie małych guzów, do niszczenia komórek nowotworowych pozostałych po operacji w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby (leczenie adjuwantowe), do zmniejszenia guza przed operacją (leczenie neoadjuwantowe), do łagodzenia bólu lub kontroli objawów zaawansowanego raka gardła środkowego (leczenie paliatywne), lub do leczenia nowotworu, który wrócił po innych terapiach³.

Poprzedni przegląd Cochrane ustalił chemoradioterapię jako metodę z wyboru w leczeniu zaawansowanych nowotworów migdałka i gardła środkowego¹². Decyzja o leczeniu pacjenta chemoradioterapią zamiast chirurgii, radioterapii lub chemioterapii indywidualnie powinna być podjęta przez wielodyscyplinarny zespół onkologiczny¹¹.

Schematy dawkowania i czas trwania leczenia

Zewnętrzna radioterapia jest zwykle podawana raz dziennie przez 5 dni w tygodniu przez okres 5 do 7 tygodni⁶. Zespół medyczny podejmuje szczególne środki ostrożności, aby chronić otaczające tkanki przed promieniowaniem w jak największym stopniu⁶. Te tkanki obejmują gruczoły ślinowe, gruczoł tarczowy i krtań⁶.

W przypadku nowotworów migdałka, radioterapia jest skierowana na guz i tkanki wokół niego¹³. Promieniowanie jest również kierowane na węzły chłonne po tej samej stronie szyi co guz lub po obu stronach szyi¹³. Dokładny schemat dawkowania zależy od indywidualnych charakterystyk pacjenta i guza.

Radioterapia jednostronna

Dla pacjentów z dobrze zlateralizowanymi guzami migdałka i brakiem klinicznie widocznej adenopatii po przeciwnej stronie szyi, jednostronna radioterapia oferuje korzystne wskaźniki wyników leczenia i stosunkowo niski profil toksyczności¹⁴. Badania pokazują bardzo korzystne długoterminowe wyniki przeżycia i toksyczności dla pacjentów z dobrze zlateralizowanym rakiem migdałka leczonych jednostronną radioterapią¹⁵.

Większość pacjentów miała chorobę związaną z HPV i była leczona IMRT lub terapią protonową¹⁵. Wskaźniki kontroli miejscowej, kontroli regionalnej i ogólnego przeżycia były wysokie¹⁵. W szczególności wskaźnik nawrotu choroby po przeciwnej stronie szyi był niski¹⁵. Ostre i późne skutki uboczne (w tym zakładanie zgłębnika żołądkowego) były rzadkie¹⁵.

Skutki uboczne radioterapii

Skutki uboczne mogą wystąpić przy każdym rodzaju leczenia raka gardła środkowego, ale doświadczenie każdego pacjenta jest różne⁶. Niektóre częste skutki uboczne radioterapii stosowanej w raku gardła środkowego to: problemy skórne, zmęczenie, bolesność jamy ustnej i gardła, suchość w ustach, zmiany smaku, chrypka, zagęszczona ślina, trudności ze słuchem, problemy z oczami i wzrokiem, niedoczynność tarczycy, próchnica zębów, trudności z otwieraniem szczęki (zwane trismus), infekcja i rozpad otaczających kości (osteoradionecrosis)⁶.

Pacjent, który przeszedł leczenie radioterapią, opisał swoje doświadczenia: „Najważniejszą rzeczą, jakiej się nauczyłem, jest to, że pełne wyzdrowienie po skutkach radioterapii jamy ustnej i gardła zajmuje lata, a nie miesiące”¹⁶. Radioterapia wpłynęła na mięśnie gardła i utrudniła połykanie¹⁶. Z powodu wpływu promieniowania na podniebienie miękkie występowała tendencja do refluks pokarmu do nosa podczas jedzenia lub picia¹⁶.

Radioterapia powoduje znaczny obrzęk policzków, a także języka i innych tkanek wokół jamy ustnej¹⁶. Innym skutkiem jest ograniczenie ruchów języka, które będzie występować przez kilka miesięcy po leczeniu¹⁶. Po leczeniu pacjent nie był w stanie otworzyć ust tak szeroko, jak przed leczeniem¹⁷.

Przygotowanie do radioterapii

Dla pacjentów, którzy przechodzą radioterapię z powodu raka migdałka, zaleca się wykonanie wszelkich niezbędnych prac dentystycznych przed leczeniem¹⁸. Jest to ważne, ponieważ trudno jest wyleczyć się z prac dentystycznych podczas leczenia radioterapią¹⁹. Higiena jamy ustnej ma podwójnie ważne znaczenie po leczeniu radioterapią z powodu wpływu promieniowania na szczękę¹⁶.

Przed radioterapią pacjenci mogą również potrzebować konsultacji z terapeutą mowy w celu nauki ćwiczeń wzmacniających i rozciągających, które umożliwią zachowanie zdolności połykania podczas leczenia¹⁹. Właściwe przygotowanie może znacząco wpłynąć na tolerancję leczenia i długoterminowe wyniki funkcjonalne.

Nowoczesne podejście do radioterapii

Współczesne podejście do radioterapii raka migdałków charakteryzuje się dążeniem do personalizacji leczenia. Zespoły medyczne wykorzystują zaawansowane techniki obrazowania, takie jak rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa, do precyzyjnego określenia lokalizacji guza i następnie kierowania wiązek wysokoenergetycznych promieni rentgenowskich w celu zniszczenia komórek nowotworowych²⁰.

To ukierunkowane leczenie radiacyjne, często stosowane przed i/lub po operacji, minimalizuje uszkodzenia otaczających zdrowych tkanek²⁰. Doświadczeni radioterapeuci dążą do podania najmniejszej możliwej dawki promieniowania na najmniejszy możliwy obszar gardła, zapewniając jednocześnie, że niszczą wszelkie komórki nowotworowe, które mogły pozostać po operacji i/lub chemioterapii²¹.