Specjalistyczne leczenie przetok w chorobie Crohna i po radioterapii

Przetoki odbytniczo-pochwowe związane z chorobą Crohna oraz powstałe w wyniku radioterapii stanowią szczególne wyzwanie terapeutyczne. Te przypadki klasyfikowane są jako złożone przetoki ze względu na trudności w leczeniu, wysokie wskaźniki nawrotów i często niezadowalające wyniki terapii¹².

Przetoki w chorobie Crohna – podejście medyczne

Przetoka odbytniczo-pochwowa pozostaje najtrudniejszym do leczenia objawem okołoodbytowym choroby Crohna¹. To wyniszczające i niepełnosprawne powikłanie ma znaczący wpływ na jakość życia pacjentek i stwarza unikalne wyzwania w leczeniu¹.

Leczenie medyczne odgrywa rolę w terapii przetok Crohna i obejmuje stosowanie antybiotyków, kortykosteroidów, leków immunosupresyjnych oraz infliksymabu³. Jednak przez lata próby leczenia przetok odbytniczo-pochwowych Crohna metodami medycznymi spotykały się z niepowodzeniem³.

Zasady terapii medycznej mają na celu leczenie podstawowej aktywnej choroby. Niestety, do tej pory nie przeprowadzono randomizowanych, podwójnie ślepych, kontrolowanych placebo badań wspierających stosowanie antybiotyków i kortykosteroidów w leczeniu przetok Crohna⁴. Te metody leczenia nie są korzystne, charakteryzują się niskimi wskaźnikami długoterminowej kontroli objawów i nieakceptowalnie wysokimi wskaźnikami nawrotów⁴.

Optymalizacja leczenia przed zabiegiem chirurgicznym

W przetkach związanych z chorobą zapalną jelit zaleca się nieprzeprowadzanie naprawy przetoki podczas aktywnego stanu zapalnego, lecz najpierw optymalizację leczenia medycznego⁵. W chorobie Crohna współpraca z leczącym gastroenterologiem jest kluczowa, a naprawę należy podejmować tylko wtedy, gdy choroba Crohna jest kontrolowana medycznie i w remisji⁶.

Zaleca się wieloetapowe podejście do leczenia pacjentek z przetokami związanymi z chorobą Crohna, w którym leczenie medyczne i drenaż miejscowego zakażenia są pierwszymi początkowymi krokami w celu złagodzenia dyskomfortu przed podjęciem próby definitywnej interwencji chirurgicznej⁴.

Metody chirurgiczne w chorobie Crohna

Leczenie przetoki odbytniczo-pochwowej jest głównie chirurgiczne³. Dostępne są różne opcje chirurgiczne z szerokim zakresem wskaźników powodzenia, takie jak naprawa bezpośrednia, fistulotomia, zastosowanie kleju fibrynowego, płat postępowy endorektalny lub pochwowy, zabiegi brzuszne z anastomozą kolorektalną lub koloanną oraz epiplooplastyka¹.

Chirurgia płata postępowego przez odbyt jest najczęściej stosowanym podejściem⁷. Płat składający się z błony śluzowej, podśluzowej i niektórych włókien mięśnia okrężnego jest podnoszony w tej technice⁷. Technika naprawy będzie się różnić w zależności od lokalizacji przetoki i stopnia miejscowej i odległej aktywności choroby⁷.

Specjalne techniki w chorobie Crohna

Stosowanie przeszczepu mięśnia łydkowego jest jedną z różnych opcji i zostało zaproponowane dla nieudanych poprzednich napraw przetok odbytniczo-pochwowych⁷. Zaawansowane ulepszenia w leczeniu medycznym i fachowym leczeniu chirurgicznym zmniejszyły potrzebę proktektomii⁷.

Jednak nawrót ma duży negatywny wpływ na jakość życia⁷. Wskaźniki nawrotów wahają się od 25% do 50%¹. Ochronna lub definitywna stomia (proksymalne odwrócenie kału) może być wzięta pod uwagę w celu kontroli objawów przed przystąpieniem do bardziej definitywnej operacji⁷.

Przetoki popromienne – specyfika leczenia

Przetoka odbytniczo-pochwowa wywołana promieniowaniem to poważne powikłanie radioterapii nowotworów miednicy⁸. W przetkach odbytniczo-pochwowych popromieniowych leczenie medyczne nie jest bardzo skuteczne z powodu zmian wywołanych napromienianiem, w szczególności zmiany perfuzji krwi⁹. Dlatego chirurgia pozostaje leczeniem z wyboru⁹.

Najlepsze wyniki uzyskuje się, gdy w rekonstrukcji biorą udział tkanki nienapromieniowane, co można osiągnąć operacją przeprowadzenia i opóźnioną anastomozą koloanną⁸. Połączona naprawa przez dostęp przezpochwowy Tuttle z przeprowadzeniem okrężnicy Turnbull-Cutait i płatem Singapore może być skutecznym podejściem w przypadkach, gdy gojenie tkanek jest zaburzone z powodu wcześniejszej radioterapii⁸.

Nowoczesne metody w leczeniu przetok popromiennych

Najnowsze badania wykazały, że uszkodzenia popromienne można odwrócić za pomocą przeszczepów tłuszczu lub iniekcji komórek regeneracyjnych pochodzących z tkanki tłuszczowej¹⁰. Badania kliniczne wykazały, że kombinacja przeszczepów tłuszczu i iniekcji frakcji naczyniowo-zrębowej jest bezpieczną i wysoce skuteczną metodą leczenia przetok odbytniczo-pochwowych wywołanych promieniowaniem¹⁰.

Chirurgia z zastosowaniem podejścia brzusznego opisanego przez Parksa jest podstawową techniką chirurgiczną². Jednak w literaturze sporadycznie pojawiają się nowe doniesienia o technikach naprawy, szczególnie mniej inwazyjnych².

Rola kolostomii w leczeniu złożonych przypadków

Kolostomia odwracająca jest zazwyczaj stosowana w leczeniu przetok wywołanych promieniowaniem, bardzo dużych przetok odbytniczo-pochwowych i niektórych przetok wtórnych do choroby zapalnej jelit¹¹. Otworzenie stomii to podejście, które można rozważyć na każdym etapie leczenia przetoki odbytniczo-pochwowej¹².

Stomia częściej jest wymagana w przetkach odbytniczo-pochwowych niż w przetkach odbytowych¹³. Decyzja dotycząca utworzenia stomii powinna być podejmowana przede wszystkim na podstawie rozmiaru miejscowego defektu i wynikającego z tego obciążenia dla pacjentki¹³.

Wyniki leczenia w szczególnych przypadkach

Powodzenie leczenia tego problemu zależy od etiologii, rozmiaru i lokalizacji przetoki, a także oceny kompetencji mechanizmu kontroli wypróżnień¹¹. Ogólny wskaźnik powodzenia osiągnął 50% u pacjentek z chorobą Crohna, przy niskiej chorobowości i braku negatywnego wpływu na wskaźnik jakości życia¹⁴.

W przypadkach słabo gojących się przetok odbytniczo-pochwowych pomocny może być drenaż kału, stosowanie profilaktyki antybiotykowej lub wdrożenie terapii estrogenowej¹⁵. Ponadto należy przeprowadzić badania mikrobiologiczne u kobiet z przetokami odbytniczo-pochwowymi w kierunku terapii estrogenowej w celu stworzenia algorytmów leczenia u kobiet z przetokami¹⁵.

Indywidualizacja leczenia

Aby osiągnąć pozytywne wyniki leczenia przetok odbytniczo-pochwowych, konieczne wydaje się indywidualne podejście do pacjentki, które uwzględni etiologię przetoki, wiek i choroby współistniejące¹⁶. Należy dążyć do stabilizacji stanu pacjentki z chorobami współistniejącymi, które mogą negatywnie wpływać na przepływ krwi i mechanizmy odpornościowe, co będzie zakłócać proces naprawy przetoki¹⁶.

Zaleca się rozsądne połączenie leczenia medycznego i chirurgicznego⁷. Chirurgiczne leczenie przetoki odbytniczo-pochwowej jest złożone, a najlepsze wyniki uzyskuje się w połączeniu z indywidualną opieką w wyspecjalizowanych jednostkach⁷.