Przyczyny podwójnego widzenia – kompletny przegląd etiologii diplopia

Podwójne widzenie, znane medycznie jako diplopia, to zaburzenie wzroku charakteryzujące się widzeniem dwóch obrazów pojedynczego obiektu¹. Przyczyny tego schorzenia są bardzo zróżnicowane i mogą obejmować zarówno niewielkie problemy okulistyczne, jak i poważne stany zagrażające życiu²³. Zrozumienie etiologii podwójnego widzenia jest kluczowe dla prawidłowego rozpoznania i leczenia tego schorzenia.

Podstawowy podział przyczyn podwójnego widzenia

Etiologia podwójnego widzenia dzieli się na dwie główne kategorie w zależności od typu diplopia. Przyczyny podwójnego widzenia jednoocznego (monokularna diplopia) różnią się znacznie od tych odpowiedzialnych za podwójne widzenie dwuoczne (binokularna diplopia)¹⁴. Ta klasyfikacja jest niezwykle ważna, ponieważ monokularna diplopia rzadko sygnalizuje poważne zagrożenie, podczas gdy binokularna diplopia może być spowodowana przez niektóre poważne stany neurologiczne⁴.

Monokularna diplopia występuje, gdy podwójne widzenie utrzymuje się nawet po zakryciu jednego oka i zwykle wynika z problemów optycznych w obrębie samego oka⁵. Z kolei binokularna diplopia pojawia się tylko wtedy, gdy oba oczy są otwarte i znika po zakryciu któregokolwiek z oczu, co wskazuje na problem z wyrównaniem oczu⁵.

Przyczyny podwójnego widzenia jednoocznego

Monokularna diplopia jest zwykle spowodowana problemami optycznymi w obrębie oka, które zakłócają prawidłowe ogniskowanie światła na siatkówce⁸. Najczęstsze przyczyny tego typu podwójnego widzenia obejmują zaburzenia rogówki, soczewki oraz siatkówki.

Astygmatyzm jest jedną z najczęstszych przyczyn monokularna diplopia⁹¹⁰. To nieprawidłowość krzywizny powierzchni rogówki, która powoduje, że obraz skupia się na dwóch różnych płaszczyznach¹¹. Astygmatyzm często współwystępuje z krótkowzrocznością i nadwzrocznością i musi być odpowiednio skorygowany, aby uniknąć podwójnego widzenia¹¹.

Zaćma stanowi kolejną istotną przyczynę monokularna diplopia³⁹. Zmętnienie normalnie przejrzystej soczewki oka powoduje rozpraszanie światła wchodzącego do oka¹². Zaćma może być bardziej zaawansowana w jednym oku niż w drugim i może rozwijać się w różnym tempie między oczami⁹.

Inne przyczyny monokularna diplopia obejmują stożek rogówki (keratoconus), gdzie rogówka stopniowo staje się cienka i przyjmuje kształt stożka⁹¹³, zespół suchego oka²¹³, oraz blizny rogówki powstałe w wyniku urazów czy infekcji⁹.

Przyczyny podwójnego widzenia dwuocznego

Binokularna diplopia jest znacznie bardziej złożona i może wynikać z problemów na różnych poziomach układu wzrokowego – od mięśni gałki ocznej, przez nerwy czaszkowe, aż po struktury mózgu¹. Ten typ podwójnego widzenia występuje, gdy oczy nie są prawidłowo wyrównane i wysyłają do mózgu dwa różne obrazy¹⁴.

Problemy z mięśniami zewnątrzgałkowymi

Mięśnie zewnątrzgałkowe kontrolują ruch oczu i utrzymują je w prawidłowym wyrównaniu¹⁴. Gdy jeden z tych mięśni jest osłabiony, nie porusza się synchronicznie z drugim okiem, co powoduje podwójne widzenie przy patrzeniu w kierunku kontrolowanym przez osłabiony mięsień¹⁴.

Zez (strabismus) jest jedną z najczęstszych przyczyn binokularna diplopia, szczególnie u dzieci¹⁵¹⁶. Stan ten występuje, gdy oczy nie są prawidłowo wyrównane i może być obecny od urodzenia lub rozwinąć się w późniejszym życiu¹⁷.

Choroba Gravesa, będąca autoimmunologicznym zaburzeniem tarczycy, może powodować obrzęk i pogrubienie mięśni odpowiedzialnych za ruch oczu¹⁴¹⁸. To może prowadzić do pionowego podwójnego widzenia, gdzie jeden obraz znajduje się nad drugim¹⁴.

Uszkodzenia nerwów czaszkowych

Nerwy czaszkowe III, IV i VI kontrolują mięśnie zewnątrzgałkowe⁸¹⁹. Uszkodzenie któregokolwiek z tych nerwów może prowadzić do paraliży lub utraty koordynacji jednego lub więcej mięśni kontrolujących pozycję oczu⁷.

Porażenie nerwu okoruchowego (III nerw czaszkowy) powoduje całkowitą ptosis, średnio rozszerzoną źrenicę i oko, które wydaje się skierowane w dół i na zewnątrz¹⁹. Każde porażenie III nerwu czaszkowego wymaga natychmiastowego obrazowania, ponieważ ucisk tętniaka tętnicy łączącej tylnej jest najczęstszą etiologią całkowitego porażenia z zajęciem źrenicy i zagraża życiu¹⁹.

Porażenie IV nerwu czaszkowego wpływa na funkcję mięśnia skośnego górnego, powodując pionowe ukośne podwójne widzenie bardziej zauważalne przy patrzeniu w dół¹⁹. Porażenie VI nerwu czaszkowego powoduje poziome podwójne widzenie w wyniku upośledzonego bocznego ruchu oka²⁰.

Przyczyny neurologiczne i systemowe

Wiele schorzeń neurologicznych i systemowych może prowadzić do podwójnego widzenia poprzez wpływ na nerwy, mięśnie lub ośrodki mózgowe odpowiedzialne za kontrolę ruchów oczu Zobacz więcej: Przyczyny neurologiczne i systemowe podwójnego widzenia.

Cukrzyca i choroby naczyniowe

Cukrzyca jest jedną z najważniejszych przyczyn podwójnego widzenia³¹⁴. Może prowadzić do uszkodzenia nerwów kontrolujących mięśnie gałki ocznej, co z kolei może prowadzić do podwójnego widzenia¹⁴. Czasami może to wystąpić jeszcze zanim osoba zdaje sobie sprawę, że ma cukrzycę¹⁸.

Neuropatia cukrzycowa jest czasami pomijana w badaniu podwójnego widzenia, chociaż jest jedną z najczęstszych przyczyn²². Zwykle ma nagły początek i może wpływać na nerwy czaszkowe, najczęściej III i VI nerw czaszkowy²².

Choroba mikronaczyniowa związana z nadciśnieniem lub cukrzycą była obecna u 59% pacjentów z porażeniem nerwów czaszkowych²³. Mikronaczynie neuropatia nerwów czaszkowych jest jedną z najczęstszych przyczyn podwójnego widzenia, zwykle obserwowaną u osób z długotrwałą cukrzycą lub nadciśnieniem²⁴.

Stwardnienie rozsiane i inne choroby autoimmunologiczne

Stwardnienie rozsiane może wpływać na nerwy w dowolnym miejscu mózgu lub rdzenia kręgowego¹⁴. Jeśli uszkadza nerwy kontrolujące oczy, może powodować podwójne widzenie¹⁴. Stwardnienie rozsiane często manifestuje się zapaleniem nerwu wzrokowego, przy którym występuje ból przy ruchach oka oraz zmiana lub utrata wzroku²⁵.

Myasthenia gravis to choroba nerwowo-mięśniowa, która powoduje, że mięśnie organizmu łatwo się męczą i stają się słabe¹⁴¹⁸. Między 40-50% wszystkich pacjentów z myasthenia gravis będzie miało objawy oczne takie jak podwójne widzenie, a 50-80% będzie postępować do pełnej choroby²⁵. Myasthenia gravis może naśladować każdy wzorzec bezbolesnej, oszczędzającej źrenicę, nieproptotycznej oftalmoplegia²⁶.

Przyczyny związane z urazami i nowotworami

Urazy głowy i oka mogą prowadzić do podwójnego widzenia poprzez uszkodzenie mięśni, nerwów lub struktur kostnych oka Zobacz więcej: Urazy i mechaniczne przyczyny podwójnego widzenia. Poważne urazy głowy, takie jak te spowodowane upadkami lub wypadkami samochodowymi, mogą uszkodzić nerwy, mięśnie lub wyrównanie jednego lub obu oczu²⁷.

Złamania oczodołu w wyniku urazu mogą powodować uwięzięcie tkanek oczodołu (takich jak tłuszcz lub mięsień) w złamaniu, prowadząc do podwójnego widzenia²⁸. Urazy tępsze oka lub urazy twarzy powodujące siniaki wokół oka mogą również powodować podwójne widzenie²⁷.

Nowotwory mózgu mogą powodować podwójne widzenie poprzez nacisk na nerwy związane z funkcją i ruchem oka¹⁴²⁹. Guzy zlokalizowane w tylnej dolnej części mózgu są szczególnie istotne³⁰. Nowotwory w pobliżu podstawy czaszki, zatok lub oczodołu mogą również powodować podwójne widzenie³¹.

Rzadkie i nietypowe przyczyny

Istnieją również rzadsze przyczyny podwójnego widzenia, które warto znać. Polipopia mózgowa to bardzo rzadki stan, w którym wiele obrazów jest postrzeganych nawet przy monokularna obserwacji każdego oka³². Podstawowe mechanizmy chorobowe są niepewne, ale większość przypadków polipopia jest związana ze zmianą w korze wzrokowej płata potylicznego³².

Niektóre leki mogą również powodować podwójne widzenie, w tym lakozamid, zonisamid, eslicarbazepina, toksyna botulinowa, rufinamid, pregabalina, sildenafil, gabapentyna, topiramat, lewetiracetam, amlodypina, adalimumab, lamotrigina, woriconazol, sertralina i ciprofloksacyna³².

Nieophthalmologiczne przyczyny podwójnego widzenia związane z infekcją COVID-19 zostały również zidentyfikowane³³. Ponadto, niedobory witamin, szczególnie witaminy B12, B1, C i D, mogą powodować problemy ze wzrokiem, w tym podwójne widzenie³⁴.

Czynniki ryzyka i predyspozycje

Pewne stany zdrowia i czynniki ryzyka zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia podwójnego widzenia. Wiek odgrywa istotną rolę – u osób powyżej 65. roku życia z monokularna diplopia najczęstszą diagnozą jest zaćma lub zespół suchego oka, podczas gdy u tej samej osoby z binokularna diplopia przyczyną może być porażenie nerwu czaszkowego z powodu cukrzycy lub nadciśnienia³⁵.

Posiadanie określonych schorzeń neurologicznych lub innych problemów zdrowotnych może zwiększyć ryzyko, w tym myasthenia gravis, zawroty głowy, tętniaki mózgu, udary, cukrzyca, niedobór witaminy B1, choroby tarczycy i stwardnienie rozsiane².