Chirurgia bariatryczna – operacyjne leczenie otyłości

Chirurgia bariatryczna, zwana także chirurgią metaboliczną, stanowi najskuteczniejszą interwencję dla pacjentów z ciężką otyłością¹. Obejmuje ona kilka rodzajów operacji, które pomagają w utracie masy ciała poprzez wprowadzanie zmian w układzie trawiennym². Chirurgia dla ciężkiej otyłości jest związana z długoterminową utratą masy ciała i zmniejszoną ogólną śmiertelnością³.

Wskazania do chirurgii bariatrycznej

Tradycyjne kryteria chirurgii bariatrycznej stanowiły, że pacjenci powinni być rozważani jako kandydaci do procedur bariatrycznych tylko wtedy, gdy mają BMI większe niż 40 kg/m² lub masę ciała większą o 45 kg od idealnej masy ciała określonej dla wieku i płci⁴. Jednak wytyczne opublikowane w 2022 roku przez Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej (ASMBS) oraz Międzynarodową Federację Chirurgii Otyłości i Zaburzeń Metabolicznych (IFSO) zrewidowały kryteria chirurgii bariatrycznej⁵.

Chirurgia bariatryczna jest zazwyczaj dostępna w systemie NHS do leczenia osób z ciężką otyłością, które spełniają wszystkie następujące kryteria: mają BMI 40 lub więcej, lub między 35 a 39,9 i mają poważny stan zdrowia, który można poprawić poprzez utratę masy ciała, taki jak cukrzyca typu 2 lub wysokie ciśnienie krwi⁶. Procedury te powinny być rozważane u pacjentów z BMI co najmniej 40 kg/m² oraz u tych z co najmniej jednym ciężkim stanem związanym z masą ciała i BMI co najmniej 35 kg/m², gdy cele terapeutyczne nie mogą być osiągnięte za pomocą samych zmian stylu życia i farmakoterapii⁷.

Typy zabiegów bariatrycznych

Istnieje kilka różnych typów chirurgii bariatrycznej, ale wszystkie procedury są albo malabsorpcyjne, restrykcyjne, albo kombinacją obu⁴. Chirurgia utraty masy ciała opiera się na różnych zasadach: dwa najczęstsze podejścia to zmniejszenie objętości żołądka i zmniejszenie długości jelita, które styka się z pokarmem⁸.

Rękaw żołądkowy (sleeve gastrectomy) jest zdecydowanie najpopularniejszym typem chirurgii bariatrycznej, z ponad 160 000 procedur wykonanych w 2022 roku⁹. Procedury malabsorpcyjne często skutkują większą utratą masy ciała niż procedury restrykcyjne, ale również prowadzą do większych niedoborów żywieniowych w czasie⁴.

Rękaw żołądkowy (Sleeve Gastrectomy)

Pionowa gastrektomia rękawowa (VSG) jest skuteczną procedurą utraty masy ciała u dzieci, prowadzącą do trwałej utraty masy ciała i rozwiązywania wielu stanów związanych z otyłością¹⁰. Procedura polega na usunięciu znacznej części żołądka, pozostawiając „rękaw” w kształcie banana, który może pomieścić znacznie mniej pokarmu⁹. Rękaw żołądkowy jest obecnie najczęściej wykonywaną procedurą bariatryczną na świecie ze względu na swoją skuteczność i relatywnie niskie ryzyko powikłań⁹.

Bypass żołądkowy (Gastric Bypass)

Laparoskopowy bypass żołądkowy Roux-en-Y (RYGB) jest skuteczną procedurą utraty masy ciała u dzieci, prowadzącą do trwałej utraty masy ciała i rozwiązywania wielu stanów związanych z otyłością¹⁰. Chirurgia bariatryczna, szczególnie bypass żołądkowy Roux-en-Y i gastrektomia rękawowa, wykazała skuteczność w promowaniu utraty masy ciała i poprawie wyników leczenia cukrzycy u osób z ciężką otyłością⁸.

Bypass żołądkowy łączy elementy restrykcyjne i malabsorpcyjne, tworząc małą kieszeń żołądkową i omijając część jelita cienkiego⁹. Ta procedura może skutkować dramatyczną utratą masy ciała do 25%¹¹. Pionowa gastroplastyka z opaską i bypass żołądkowy Roux-en-Y mogą skutkować dramatyczną utratą masy ciała do 25%¹¹.

Inne procedury bariatryczne

Oprócz głównych typów chirurgii bariatrycznej istnieją również inne opcje, takie jak balon żołądkowy i procedury endoskopowe⁹. FDA zatwierdziła trzy urządzenia do utraty masy ciała dla dorosłych¹². Około połowa osób, które przechodzą procedury implantacji tych urządzeń, traci co najmniej 5% swojej początkowej masy ciała w wyniku działania urządzeń¹².

Inne leczenie otyłości obejmuje hydrogele¹³. Dostępne na receptę, te jadalne kapsułki zawierają drobne cząsteczki, które wchłaniają wodę i powiększają się w żołądku, pomagając poczuć się sytym¹³. Implantowany stymulator nerwów, który poprawia uczucie sytości, został zatwierdzony przez FDA w 2015 roku¹⁴.

Skuteczność i korzyści chirurgii bariatrycznej

Dobrze wykonana chirurgia bariatryczna u starannie wyselekcjonowanych pacjentów, prowadzona z dobrym wielodyscyplinarnym zespołem wsparcia, znacząco łagodzi chorobowość związaną z ciężką otyłością¹. Powikłania, które mogą ulec poprawie, złagodzeniu lub całkowitemu rozwiązaniu dzięki chirurgii bariatrycznej, obejmują: bezdech senny, cukrzycę typu 2, nadciśnienie, niewydolność serca, obrzęki obwodowe, niewydolność oddechową, astmę, dyslipidemię, zapalenie przełyku, pseudotumor cerebri, ryzyko operacyjne, zapalenie stawów, zakrzepicę żylną oraz nietrzymanie moczu⁵.

Chirurgia utraty masy ciała obejmuje usunięcie lub zmianę części żołądka lub jelita cienkiego osoby, aby nie spożywała tak dużo jedzenia ani nie wchłaniała tylu kalorii jak wcześniej¹⁵. Może to pomóc w utracie masy ciała, a także zmniejszyć ryzyko wysokiego ciśnienia krwi, cukrzycy typu 2 i innych aspektów zespołu metabolicznego, które mogą wystąpić w przypadku otyłości¹⁵.

Ryzyko i powikłania

Śmiertelność związana ze standardowymi procedurami chirurgii bariatrycznej w doświadczonym ośrodku nie powinna przekraczać 1,5-2%⁵. Wszystkie operacje niosą ze sobą pewne ryzyko możliwych powikłań, w tym krwawienia, infekcji, a nawet śmierci¹². Chirurgia utraty masy ciała nie jest dla wszystkich i ważne jest, aby omówić z lekarzem możliwe ryzyko każdego typu operacji¹⁶.

Mimo wielkiej skuteczności chirurgia bariatryczna związana jest z szeregiem negatywnych wyników (okołooperacyjny chyloperitonesum i chylothorax) i powikłaniami pooperacyjnymi (anemia, depresja, złamania, malabsorpcja itp.)¹⁷. Ograniczenia związane z chirurgią bariatryczną, wraz z trudnościami w modyfikacjach stylu życia, spowodowały rosnące zainteresowanie rozwojem leków przeciw otyłości nie tylko wśród przemysłu farmaceutycznego, ale także wśród pacjentów i praktyków¹⁷.

Przygotowanie do zabiegu i opieka pooperacyjna

Dieta przedoperacyjna, taka jak diety niskokaloryczne lub bardzo niskokaloryczne, jest zazwyczaj zalecana w celu zmniejszenia objętości wątroby o 16-20%, a przedoperacyjna utrata masy ciała jest jedynym czynnikiem związanym z pooperacyjną utratą masy ciała¹⁴. Fizjoterapeuta może pomóc w przygotowaniu do operacji i powrocie do zdrowia po chirurgii¹⁸.

Po osiągnięciu utraty masy ciała dostępny jest także program utrzymania masy ciała, który może zapewnić ciągłe usługi, takie jak wytyczne żywieniowe, spersonalizowane plany żywienia i edukację dotyczącą ćwiczeń¹⁹. Chirurgia bariatryczna reprezentuje poważną i trwałą zmianę w układzie trawiennym, która wymaga ścisłego przestrzegania specyficznego reżimu dietetycznego, który może interferować z operacyjnym rozmieszczeniem²⁰.

Chirurgia bariatryczna u dzieci i młodzieży

W przypadku młodzieży w wieku 13 lat lub starszej z ciężką otyłością, pediatrzy i inni lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni oferować skierowanie do oceny chirurgii metabolicznej i bariatrycznej w lokalnych lub regionalnych kompleksowych, wielodyscyplinarnych pediatrycznych ośrodkach chirurgii metabolicznej i bariatrycznej²¹. W przypadku młodzieży bardziej dotkniętej otyłością lub tych, u których rozwijają się przewlekłe problemy zdrowotne, chirurgia utraty masy ciała jest bezpieczną i skuteczną opcją²².

Ważne jest poszukiwanie kompleksowych programów leczenia z doświadczeniem w przepisywaniu leków i wykonywaniu procedur chirurgii utraty masy ciała u dzieci i młodzieży²². Leczenie otyłości u dzieci zazwyczaj obejmuje poprawę diety i zwiększenie aktywności fizycznej przy użyciu strategii zmiany zachowań⁶.