Otwory wtórne w plamce żółtej – przyczyny i czynniki ryzyka

Otwory wtórne w plamce żółtej stanowią mniejszość wszystkich przypadków tego schorzenia, ale charakteryzują się odmienną etiologią i często dotykają młodszych pacjentów¹². W przeciwieństwie do otworów samoistnych, które powstają głównie w wyniku naturalnych procesów starzenia, otwory wtórne są bezpośrednią konsekwencją konkretnych schorzeń oka lub urazów mechanicznych.

Wysoka krótkowzroczność jako główny czynnik ryzyka

Wysoka krótkowzroczność, definiowana jako wada refrakcji wynosząca co najmniej -6,00 dioptrii, jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka rozwoju otworu wtórnego w plamce żółtej³⁴. U osób z krótkowzrocznością powyżej -9,00 dioptrii (krótkowzroczność magna) ryzyko jest szczególnie wysokie ze względu na anatomiczne cechy krótkowidzowego oka⁴.

Mechanizm powstawania otworu w oku krótkowidzącym jest złożony i wiąże się ze specyficzną anatomią takiego oka⁵⁶. Oczy z wysoką krótkowzrocznością charakteryzują się wydłużeniem gałki ocznej, co prowadzi do ścieńczenia siatkówki, szczególnie w okolicy plamki. Dodatkowo może dochodzić do rozwoju tylnego staphyloma – wybrzuszenia tylnej ściany oka, które dodatkowo osłabia struktury siatkówki¹.

W oczach z wysoką krótkowzrocznością może również rozwijać się schisis plamkowa – rozdzielenie warstw siatkówki w okolicy dołka centralnego⁷⁸. Ten stan może progresować do pełnościennego otworu w plamce żółtej. Badania wskazują, że u 31% pacjentów z rozpoznaną schisis plamkową ostatecznie rozwija się otwór⁹.

Urazy mechaniczne oka

Urazy tępe oka są najczęstszą przyczyną otworów w plamce żółtej u młodych dorosłych³¹⁰. Historycznie pierwszy opisany przypadek otworu w plamce żółtej dotyczył właśnie pacjenta, który doznał urazu tępego oka¹¹. Choć obecnie wiemy, że urazy są przyczyną mniej niż 10% wszystkich otworów, to w populacji młodych ludzi stanowią dominujący mechanizm powstawania tego schorzenia¹¹¹².

Mechanizm powstawania otworu pourazowego różni się od tego obserwowanego w otworach samoistnych¹³. Uraz tępy powoduje przekazanie siły uderzeniowej w sposób podobny do mechanizmu przeciwuderzenia, co prowadzi do natychmiastowego pęknięcia plamki w jej najcieńszym miejscu¹³. Około 6% osób doznających urazu tępego oka rozwija otwór w plamce żółtej⁷⁹.

Otwory pourazowe najczęściej dotykają mężczyzn w wieku około 20 lat¹⁴. U dzieci otwory w plamce żółtej są bardzo rzadkie, ale gdy już wystąpią, to prawie zawsze są konsekwencją urazu tępego¹⁰¹⁵. Warto podkreślić, że nie każdy uraz oka prowadzi do powstania otworu – większość urazów głowy czy oka nie powoduje tego typu powikłań¹⁶.

Cukrzycowa retinopatia i inne choroby naczyniowe

Cukrzycowa retinopatia może prowadzić do powstania otworu w plamce żółtej poprzez kilka mechanizmów¹⁷¹⁸. Przewlekłe zmiany w naczyniach siatkówki wywołane cukrzycą mogą osłabiać struktury plamki, czyniąc ją bardziej podatną na uszkodzenia mechaniczne. Dodatkowo cukrzycowa retinopatia może prowadzić do rozwoju obrzęku plamki, który długotrwale utrzymując się, może ostatecznie skutkować powstaniem otworu¹⁹.

Mechanizm powstawania otworu w przebiegu cukrzycowej retinopatii jest złożony i może obejmować zarówno bezpośrednie osłabienie tkanek plamki przez zmiany metaboliczne, jak i wtórne zmiany mechaniczne związane z rozwojem tkanki włóknistej czy trakcją wywołaną przez proliferację naczyniową²⁰. Pacjenci z zaawansowaną cukrzycową retinopatią wymagają szczególnie starannego monitorowania stanu plamki.

Inne choroby naczyniowe siatkówki, takie jak okluzje naczyń siatkówkowych, również mogą predysponować do rozwoju otworu poprzez zaburzenia ukrwienia i wtórne zmiany strukturalne w obrębie plamki⁷⁸.

Przewlekłe stany zapalne oka

Zapalenie błony naczyniowej oka (zapalenie tęczówkowo-ciałkowo-naczyniówkowe) jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju otworu w plamce żółtej³⁵. Przewlekłe procesy zapalne mogą prowadzić do strukturalnych zmian w siatkówce i osłabienia tkanek plamki. Zapalenie może być spowodowane chorobami autoimmunologicznymi, zaburzeniami zapalnymi lub innymi schorzeniami osłabiającymi układ immunologiczny³.

Mechanizm powstawania otworu w przebiegu zapalenia oka może obejmować bezpośrednie uszkodzenie tkanek przez mediatory zapalne, jak również wtórne zmiany mechaniczne związane z rozwojem blizn i adherencji¹⁴. Pacjenci z przewlekłymi zapaleniami oka wymagają regularnego monitorowania stanu siatkówki i plamki.

Powikłania po zabiegach okulistycznych

Niektóre zabiegi okulistyczne mogą zwiększać ryzyko rozwoju otworu w plamce żółtej. Szczególnie zabiegi laserowe w przednim odcinku oka mogą prowadzić do powstania trakcji żylno-siatkówkowej i wtórnego otworu²¹. Mechanizm ten prawdopodobnie wiąże się z wywoływaniem zmian w ciele szklistym przez energię laserową.

Operacje zaćmy, choć generalnie bezpieczne, w rzadkich przypadkach mogą być powiązane z rozwojem otworu w plamce żółtej²². Może to być związane ze zmianami w dynamice płynów wewnątrzgałkowych lub wtórnymi zmianami w ciele szklistym po zabiegu. Operacje odwarstwienia siatkówki, szczególnie z użyciem plomby nadtwardówkowej, również mogą w niewielkim odsetku przypadków prowadzić do powstania otworu w plamce⁷⁹.

Inne rzadkie przyczyny

Do rzadszych przyczyn otworów wtórnych należy choroba Besta – dziedziczne schorzenie powodujące uszkodzenie plamki¹⁸²³. Jest to genetycznie uwarunkowane zaburzenie metabolizmu w komórkach nabłonka pigmentowego siatkówki, które może prowadzić do strukturalnych zmian w plamce i ostatecznie do powstania otworu.

Pomarszczenie plamki (epiretinal membrane) może również w niektórych przypadkach progresować do otworu¹⁷²³. Mechanizm ten wiąże się z kurczeniem się błony nasiatkówkowej, która wywiera trakcję na powierzchnię plamki, mogąc ostatecznie doprowadzić do jej perforacji. Przewlekły obrzęk plamki (cystoid macular edema), niezależnie od jego przyczyny, może również predysponować do powstania otworu poprzez osłabienie struktur tkankowych⁴⁶.