Przyczyny nerkowe ostrego uszkodzenia nerek – uszkodzenie wewnętrzne

Przyczyny nerkowe ostrego uszkodzenia nerek, zwane również wewnętrznymi lub właściwymi, charakteryzują się bezpośrednim uszkodzeniem struktur nerkowych¹. Stanowią około 25-40% wszystkich przypadków AKI i obejmują uszkodzenia kłębuszków nerkowych, cewek, śródmiąższu oraz naczyń wewnątrznerkowych². W przeciwieństwie do przyczyn przednerkowych, w tej kategorii dochodzi do strukturalnych zmian w tkance nerkowej³.

Ostra martwica cewek nerkowych (ATN)

Ostra martwica cewek nerkowych stanowi najczęstszą przyczynę nerkowego ostrego uszkodzenia nerek u pacjentów hospitalizowanych⁴. Charakteryzuje się uszkodzeniem i śmiercią komórek nabłonka cewek nerkowych, co prowadzi do zaburzeń funkcji nerek⁵. ATN może być spowodowana niedokrwieniem (niedokrwienna ATN) lub działaniem substancji toksycznych (toksyczna ATN)⁶.

Niedokrwienna ATN powstaje w wyniku przedłużającej się hipoperfuzji nerkowej, która początkowo ma charakter przednerkowy, ale przy braku korekty prowadzi do strukturalnego uszkodzenia komórek cewek⁵. Najczęstsze przyczyny to przedłużające się niedociśnienie, wstrząs, sepsa oraz powikłania operacyjne⁷.

Toksyczna ATN jest wynikiem bezpośredniego działania substancji nefrotoksycznych na komórki cewek nerkowych⁸. Nerki są szczególnie narażone na działanie toksyn ze względu na bogaty przepływ krwi (otrzymują 25% rzutu serca) oraz rolę w wydalaniu substancji obcych⁸.

Leki nefrotoksyczne

Leki stanowią jedną z najczęstszych przyczyn ostrego uszkodzenia nerek, odpowiadając za 14,4-37,5% przypadków AKI u dorosłych⁹. Mechanizmy nefrotoksyczności leków obejmują bezpośrednie działanie toksyczne na komórki, zwężenie naczyń wewnątrznerkowych oraz niedrożność wewnątrzcewkową⁵.

Aminoglikozydy (gentamycyna, tobramycyna, amikacyna) są klasycznymi lekami nefrotoksycznymi⁸. Gromadzą się w komórkach cewek bliższych i powodują ich uszkodzenie poprzez zaburzenia funkcji mitochondriów i lizosomów. Ryzyko nefrotoksyczności wzrasta z czasem leczenia, dawką oraz u pacjentów starszych¹⁰.

Środki kontrastowe używane w badaniach obrazowych mogą powodować nefropatię pokontrastową¹¹. Mechanizm obejmuje bezpośrednie działanie toksyczne na cewki oraz zwężenie naczyń nerkowych. Ryzyko jest wyższe u pacjentów z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, w podeszłym wieku oraz przy stosowaniu dużych dawek kontrastu¹².

Leki przeciwnowotworowe, szczególnie cisplatyna, mogą powodować ciężkie uszkodzenie nerek¹³. Inne leki chemioterapeutyczne również wykazują potencjał nefrotoksyczny i wymagają ostrożnego monitorowania funkcji nerek podczas leczenia¹⁴.

Ostre zapalenie kłębuszków nerkowych

Ostre zapalenie kłębuszków nerkowych (glomerulonefritis) może prowadzić do szybko postępującego ostrego uszkodzenia nerek⁴. Charakteryzuje się zapaleniem i uszkodzeniem kłębuszków nerkowych, co prowadzi do zmniejszenia filtracji oraz często występowania krwinkomoczu i białkomoczu¹⁵.

Przyczyny zapalenia kłębuszków mogą być infekcyjne, autoimmunologiczne lub idiopatyczne¹⁶. Pozapalcokowe zapalenie kłębuszków może być spowodowane infekcjami paciorkowcowymi, ale może również wystąpić w przebiegu chorób układowych¹⁷.

Szybko postępujące zapalenie kłębuszków (RPGN) stanowi szczególnie agresywną formę, która może prowadzić do nieodwracalnej utraty funkcji nerek w ciągu tygodni lub miesięcy¹⁸. Wymaga pilnej diagnostyki i agresywnego leczenia immunosupresyjnego.

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek (AIN) jest częstą przyczyną ostrego uszkodzenia nerek i charakteryzuje się zapaleniem śródmiąższa nerkowego¹⁹. Najczęściej jest wynikiem reakcji alergicznej na leki, ale może być również spowodowane infekcjami lub chorobami autoimmunologicznymi²⁰.

Leki są najczęstszą przyczyną AIN, szczególnie niesteroidowe leki przeciwzapalne, niektóre antybiotyki (penicyliny, cefalosporyny, chinolony) oraz inhibitory pompy protonowej¹⁷. Reakcja zazwyczaj rozwija się około 2 tygodnie po rozpoczęciu przyjmowania leku¹⁷.

Objawy kliniczne AIN mogą obejmować gorączkę, wysypkę skórną oraz bóle stawów, które występują u około 30% pacjentów¹⁷. Jednak u wielu pacjentów jedynym objawem jest pogorszenie funkcji nerek, co może utrudniać rozpoznanie²⁰.

Choroby naczyniowe nerek

Choroby naczyń nerkowych mogą prowadzić do ostrego uszkodzenia nerek poprzez zaburzenia przepływu krwi w obrębie narządu²¹. Obejmują one choroby dużych naczyń nerkowych oraz mikroangiopatie¹⁵.

Zapalenie naczyń (vasculitis) może dotyczyć naczyń nerkowych różnej wielkości¹³. Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawniej choroba Wegenera), mikroskopowe zapalenie naczyń oraz zespół Goodpasture’a mogą powodować szybko postępujące uszkodzenie nerek¹⁵.

Mikroangiopatie nerkowe, takie jak zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS) oraz zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP), charakteryzują się uszkodzeniem małych naczyń nerkowych¹³. Prowadzą do hemalizy, małopłytkowości oraz ostrego uszkodzenia nerek¹⁵.

Zatory cholesterolowe mogą powstać w wyniku uwolnienia blaszek miażdżycowych podczas zabiegów naczyniowych lub spontanicznie¹³. Prowadzą do niedrożności małych naczyń nerkowych i mogą powodować postępujące pogorszenie funkcji nerek²².

Choroby autoimmunologiczne

Choroby autoimmunologiczne stanowią ważną przyczynę nerkowego ostrego uszkodzenia nerek²³. Toczeń układowy czerwony może powodować zapalenie nerek (lupus nephritis), które może przebiegać jako ostre uszkodzenie nerek¹³.

Sklerodermia (twardzina układowa) może prowadzić do kryzysu nerkowego charakteryzującego się nagłym pogorszeniem funkcji nerek, nadciśnieniem złośliwym oraz mikroangiopatią¹³. Jest to stan zagrażający życiu wymagający natychmiastowego leczenia²⁴.

Inne choroby autoimmunologiczne, takie jak sarkoidoza czy zapalenie naczyń związane z przeciwciałami ANCA, również mogą powodować ostre uszkodzenie nerek poprzez różne mechanizmy¹⁹.

Infekcje jako przyczyny nerkowe

Infekcje mogą powodować różne formy uszkodzenia nerek, w tym ostre uszkodzenie nerek, ostre lub przewlekłe zapalenie kłębuszków oraz śródmiąższowe zapalenie nerek⁹. Mechanizmy obejmują bezpośrednie działanie patogenów, reakcje immunologiczne oraz działanie toksyn¹⁷.

COVID-19 może powodować uszkodzenie nerek poprzez bezpośrednie działanie wirusa na komórki nerkowe oraz wtórnie w wyniku ciężkiego przebiegu choroby⁸. Białkomocz występuje u 39-81% pacjentów z AKI w przebiegu COVID-19⁸.

Inne infekcje, takie jak zakażenia paciorkowcowe, legionelloza, leptospiroza czy infekcje wirusowe mogą również prowadzić do ostrego uszkodzenia nerek¹⁷. Sepsa stanowi jedną z najczęstszych przyczyn ATN u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii⁵.

Rabdomioliza i zespół lizy guza

Rabdomioliza charakteryzuje się rozpadem mięśni szkieletowych i uwolnieniem mioglobiny do krążenia¹³. Mioglobina może powodować uszkodzenie cewek nerkowych poprzez bezpośrednie działanie toksyczne oraz niedrożność cewek²⁵. Przyczyny rabdomiolizy obejmują urazy, przedłużające się uciśnięcie mięśni, infekcje, zaburzenia elektrolitowe oraz niektóre leki²⁶.

Zespół lizy guza może wystąpić u pacjentów leczonych z powodu nowotworów, szczególnie po rozpoczęciu chemioterapii¹³. Masowy rozpad komórek nowotworowych prowadzi do uwolnienia dużych ilości kwasu moczowego, fosforanów i potasu, co może powodować uszkodzenie nerek²⁶.

Rokowanie przyczyn nerkowych

Rokowanie w przypadku przyczyn nerkowych jest zazwyczaj gorsze niż w przyczynach przednerkowych, ponieważ dochodzi do strukturalnego uszkodzenia tkanki nerkowej³. Jednak wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie może znacząco poprawić wyniki⁹.

W przypadku ATN regeneracja komórek cewek może trwać kilka tygodni, ale często funkcja nerek powraca do wartości bliskich wyjściowym²⁷. Przy zapaleniu kłębuszków i śródmiąższowym zapaleniu nerek szybkie wdrożenie leczenia immunosupresyjnego może zapobiec trwałemu uszkodzeniu²⁰.