Farmakoterapia w omdleniu wazowagalnym – przegląd leków

Leczenie farmakologiczne omdlenia wazowagalnego jest rozważane u pacjentów z częstymi nawrotami epizodów, które znacząco wpływają na jakość życia¹². Należy podkreślić, że żaden lek nie posiada obecnie oficjalnego zatwierdzenia FDA dla tego wskazania³, a dowody naukowe wspierające farmakoterapię są ograniczone⁴.

Midodryna – lek pierwszego wyboru

Midodryna jest jedynym lekiem, który udowodnił skuteczność w zapobieganiu nawrotom omdlenia wazowagalnego⁵⁶. Jest to agonista receptorów alfa-1 adrenergicznych, którego aktywny metabolit powoduje zwężenie naczyń krwionośnych zarówno w tętnicach, jak i żyłach, nie wpływając na rytm serca ani skurczliwość mięśnia sercowego⁷⁸.

Systematyczny przegląd i metaanaliza siedmiu badań kontrolowanych placebo wykazała, że midodryna zmniejsza ryzyko nawrotu omdlenia o co najmniej 30% w porównaniu z placebo⁶. W badaniach obserwacyjnych skuteczność midodryny wynosi ponad 70%, z całkowitym ustąpieniem objawów u 24-35% pacjentów⁹.

Zalecana dawka początkowa to 2,5 mg trzy razy dziennie⁹, ze średnią dawką terapeutyczną wynoszącą 10 mg na dobę⁹. Midodryna ma klasę rekomendacji IIa według wytycznych American College of Cardiology⁴¹⁰.

Przeciwwskazania do stosowania midodryny

Midodryna jest przeciwwskazana u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, zatrzymaniem moczu, jaskrą wąskokątną czy chorobami wątroby¹⁰¹¹. Dodatkowo nie powinna być stosowana u pacjentów z guzem chromochłonnym, ostrym zapaleniem nerek czy ciężką dysfunkcją nerek¹¹.

Fludrokortyzon – mineralokortykoid

Fludrokortyzon to syntetyczny mineralokortykoid, który zwiększa objętość krwi poprzez zwiększoną retencję sodu i płynów³⁴. Lek ten może być pomocny w zapobieganiu omdleniu wazowagalnemu, szczególnie u młodych pacjentów¹²¹³.

Fludrokortyzon ma klasę rekomendacji IIb według wytycznych kardiologicznych⁴. Trwają badania kliniczne POST II (Second Prevention of Syncope Trial), które mają na celu ocenę korzyści z zastosowania fludrokortyzonu w tej populacji pacjentów⁵.

Mechanizm działania fludrokortyzonu polega na działaniu mineralokortykoidowym, które prowadzi do zwiększenia objętości krwi i utrzymania ciśnienia krwi¹⁴¹⁵. Jest to szczególnie korzystne u pacjentów z tendencją do odwodnienia lub niską objętością krwi.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), takie jak sertralina, fluoksetyna i paroksetyna, wykazały potencjalne korzyści w leczeniu omdlenia wazowagalnego³¹⁶. Niektóre badania otwarte i jedno randomizowane badanie kontrolowane placebo wykazały, że SSRI mogą zmniejszać nawroty omdlenia wazowagalnego⁷.

Systematyczny przegląd i metaanaliza z 2024 roku obejmująca 3 badania z udziałem 204 pacjentów wykazała, że SSRI znacząco zmniejszają prawdopodobieństwo nawrotu omdlenia wazowagalnego¹⁷. Leki te zapewniają również znaczącą ochronę przed klinicznymi objawami preomdleniowymi¹⁷.

Mechanizm działania SSRI w omdleniu wazowagalnym może być związany z modulacją odpowiedzi układu nerwowego¹⁴¹⁸oraz zmniejszeniem aktywności centralnego współczulnego układu nerwowego¹⁹.

Beta-blokery w leczeniu omdlenia wazowagalnego

Rola beta-blokerów w leczeniu omdlenia wazowagalnego jest kontrowersyjna²⁰. Ogólnie rzecz biorąc, beta-blokery nie wykazały skuteczności w zapobieganiu omdleniu w randomizowanych badaniach kontrolowanych⁴.

Jednak metaanaliza, która obejmowała pacjentów z badania Prevention of Syncope Trial, wykazała zależną od wieku korzyść z beta-blokerów u pacjentów w wieku 42 lat i starszych⁴²¹. Dlatego beta-bloker może być rozsądną opcją u pacjentów w tej grupie wiekowej z nawracającym omdleniem wazowagalnym⁴.

Metoprolol, jeden z najczęściej badanych beta-blokerów, nie wykazał skuteczności w redukcji objawów omdleniowych w kluczowym randomizowanym badaniu klinicznym²². Beta-blokery mają obecnie klasę rekomendacji IIb⁴.

Inne opcje farmakologiczne

Dyzopiramid, lek przeciwarytmiczny, może minimalizować wagotoniczną refleksową bradykardię²³. Jest to opcja terapeutyczna rozważana w wybranych przypadkach, gdy inne leki nie przynoszą oczekiwanych rezultatów.

Iwabradyna, lek spowalniający rytm zatokowy bez wpływu na ciśnienie krwi, jest badana jako potencjalna opcja terapeutyczna²⁴²⁵. Około 60% pacjentów z zespołem posturalnej tachykardii ortostatycznej leczonych iwabradyną w badaniu otwartym wykazało poprawę²⁶.

Zasady farmakoterapii

Jeśli jeden lek nie jest skuteczny, zawsze warto spróbować innego z różnej klasy terapeutycznej²³. Fakt, że tak wiele różnych leków jest używanych w leczeniu omdlenia wazowagalnego, wskazuje, że żaden z nich nie jest całkowicie skuteczny²³.

Czasami konieczne jest zastosowanie kombinacji leków²³. Ustąpienie objawów wskazuje na skuteczne leczenie²³. Leki powinny być redukowane po ustąpieniu objawów przez około rok, a jeśli objawy nie nawracają wraz ze zmniejszaniem dawki, leczenie może zostać przerwane²³.

Ograniczenia farmakoterapii

Dowody naukowe wspierające farmakoterapię w nawracającym omdleniu są ograniczone⁴. Niektóre badania kliniczne dotyczące omdlenia wazowagalnego przyniosły rozczarowujące wyniki². Nie ma standardowego leczenia, które mogłoby wyleczyć wszystkie przyczyny i typy omdlenia wazowagalnego².

Leczenie jest indywidualizowane w oparciu o przyczynę nawracających objawów². Badacze muszą przeprowadzić więcej badań, aby określić skuteczność tych i innych metod leczenia medycznego omdlenia wazowagalnego²⁷.