Patogeneza odleżyn – mechanizm powstawania odleżyn

Patogeneza odleżyn stanowi złożony, wieloczynnikowy proces patofizjologiczny, w którym główną rolę odgrywa prolongowany ucisk na tkanki miękkie¹. Mechanizm powstawania odleżyn obejmuje szereg wzajemnie powiązanych zjawisk, które prowadzą do progresywnego uszkodzenia i martwicy tkanek. Zrozumienie tych procesów jest kluczowe dla skutecznej profilaktyki i leczenia odleżyn.

Podstawowy mechanizm patofizjologiczny

Główną przyczyną powstawania odleżyn jest ucisk zewnętrzny wywierany na tkanki przez prolongowany okres czasu². Kiedy ciśnienie zewnętrzne przekracza ciśnienie kapilar tętniczych wynoszące 32 mmHg, dochodzi do zaburzenia przepływu krwi i niedotlenienia tkanek³. Ten krytyczny próg ciśnienia stanowi punkt, po przekroczeniu którego rozpoczyna się proces uszkodzenia tkanek.

Prolongowany ucisk prowadzi do okluzji łożyska kapilarnego, co skutkuje zmniejszeniem poziomu tlenu w danym obszarze¹. Z czasem w niedotlenionych tkankach rozpoczyna się akumulacja toksycznych metabolitów, co prowadzi do uszkodzenia komórek i ostatecznie do martwicy tkanek¹. Proces ten może rozpocząć się już po 2 godzinach nieprzerwnego ucisku, chociaż skóra może wytrzymać niedokrwienie spowodowane bezpośrednim uciskiem przez okres do 12 godzin⁴.

Rola różnych typów sił mechanicznych

Oprócz bezpośredniego ucisku, w patogenezie odleżyn istotną rolę odgrywają także siły ścinające i tarcie⁴. Siły ścinające powstają, gdy dwie powierzchnie poruszają się w przeciwnych kierunkach – na przykład gdy łóżko jest podniesione przy głowie, pacjent może zsunąć się w dół, podczas gdy skóra pozostaje w kontakcie z powierzchnią⁶. Ten mechanizm powoduje naprężenie i uszkodzenie tkanek podtrzymujących poprzez wywołanie sił mięśni i tkanek podskórnych, które są ciągnięte w dół przez grawitację, podczas gdy bardziej powierzchowne tkanki pozostają w kontakcie z powierzchniami zewnętrznymi⁷.

Tarcie występuje, gdy skóra trze się o odzież lub pościel, co może uczynić delikatną skórę bardziej podatną na uszkodzenia, szczególnie jeśli skóra jest również wilgotna⁶. Wilgoć z potu lub nietrzymania moczu prowadzi do rozpulchnienia tkanek i maceracji, co może inicjować lub pogarszać odleżyny⁷.

Wpływ na różne warstwy tkanek

Mechanizm uszkodzenia tkanek w odleżynach ma charakterystyczną kolejność – tkanki mięśniowe są uszkadzane jako pierwsze, przed skórą i tkanką podskórną, prawdopodobnie z powodu zwiększonego zapotrzebowania na tlen i wyższych wymagań metabolicznych⁴. Ta właściwość wyjaśnia, dlaczego w momencie pojawienia się owrzodzenia na poziomie skóry, znaczne uszkodzenia mięśni podłożnych mogły już wystąpić, nadając całemu owrzodzeniu kształt odwróconego stożka⁸.

Ponieważ mięśnie są bardziej podatne na niedokrwienie przy kompresji niż skóra, niedokrwienie i martwica mięśni może leżeć u podstaw odleżyn wynikających z prolongowanej kompresji⁷. Ten mechanizm tłumaczy, dlaczego pozornie niewielkie uszkodzenia powierzchniowe mogą skrywać rozległe zmiany w głębszych warstwach tkanek Zobacz więcej: Uszkodzenie tkanek w odleżynach – od powierzchni do głębi.

Proces niedokrwienno-reperfuzyjny

Współczesne badania wskazują, że cykle niedokrwienia i reperfuzji – nieadekwatnego przepływu krwi, po którym następuje przywrócenie przepływu krwi – stanowią ważny mechanizm w rozwoju odleżyn⁹. Proces niedokrwienia-reperfuzji w patogenezie przewlekłych odleżyn zazwyczaj następuje według powtarzającego się wzorca urazów, a nie pojedynczego epizodu niedokrwienia, po którym następuje reperfuzja¹⁰.

Proces niedokrwienia skutkuje zmniejszoną produkcją ATP i zaburzonym utlenianiem fosforylacyjnym mitochondrialnym, zwiększoną aktywacją dopełniacza i leukocytów oraz podwyższonym poziomem stanu zapalnego¹⁰. Reperfuzja została zasugerowana jako przyczyna dodatkowych uszkodzeń w obszarze owrzodzenia, wywołując powiększenie owrzodzenia lub czyniąc je bardziej przewlekłym⁸ Zobacz więcej: Reakcja zapalna i zaburzenia gojenia w odleżynach.

Zaburzenia drenażu limfatycznego

Mechaniczna deformacja prowadzi nie tylko do kompresji naczyń krwionośnych, ale także do trwałego zapadnięcia kanałów limfatycznych¹¹. Zaburzenie oczyszczania limfatycznego, wraz z opisanymi powyżej zaburzeniami drenażu żylnego, prowadzi do utrzymywania wysokiego nacieku leukocytów przy słabym oczyszczaniu reaktywnych form tlenu i cytokin¹¹. Ten mechanizm przyczynia się do utrzymywania stanu zapalnego i zaburzeń gojenia ran.

Przewlekły stan zapalny

Odleżyny charakteryzują się przewlekłym stanem zapalnym i zaburzoną regulacją procesu gojenia¹². Zaproponowano hipotezę przedłużonej fazy zapalnej, zgodnie z którą odleżyny nie podążają normalną trajektorią stanu zapalnego, przebudowy i dojrzewania, lecz są zatrzymane w fazie zapalnej gojenia ran¹³. Przewlekłe odleżyny charakteryzują się nadmierną infiltracją neutrofili w tkance ziarnistej, a te linie komórkowe produkują elastazę i kolagenazę, które prowadzą do ciągłego rozpadu macierzy zewnątrzkomórkowej i zaburzeń gojenia ran¹¹.