Metody endowaskularne w leczeniu niedokrwienia krezki jelita

Metody endowaskularne zrewolucjonizowały leczenie niedokrwienia krezki jelita w ciągu ostatnich dwóch dekad. Szybki rozwój technik endowaskularnych uczynił z tego podejścia ważną alternatywę dla pacjentów z niedrożnością tętnicy krezkowej górnej¹. Obecnie procedury endowaskularne są uważane za opcję pierwszego wyboru w przypadkach okluzji tętniczej, gdy dostępna jest odpowiednia wiedza specjalistyczna².

Rozwój i znaczenie technik endowaskularnych

Pierwsze wykonanie endowaskularnej rewaskularyzacji naczyń trzewnych miało miejsce w 1980 roku³. Od tego czasu techniki endowaskularne rozszerzyły się poza przezskórną angioplastykę transluminalną i implantację stentów, obejmując obecnie trombektomię mechaniczną z aspiracją, farmakologiczną trombolizę oraz systemy reolityczne⁴. Society for Vascular Surgery oraz American College of Cardiology/American Heart Association wspierają stosowanie przezskórnej rewaskularyzacji w określonych sytuacjach⁴.

W zarówno ostrym, jak i przewlekłym niedokrwieniu krezki, terapia endoluminalna wyłoniła się jako główna, jeśli nie pierwszorzędowa metoda leczenia⁵. Leczenie endowaskularne uzyskało rekomendację klasy IB według ACC/AHA dla terapii przewlekłego niedokrwienia krezki spowodowanego stenozą naczyń krezkowych, co stanowi ten sam poziom rekomendacji co dla chirurgicznej endarteriektomii lub pomostowania⁶.

Angioplastyka balonowa i implantacja stentów

Angioplastyka balonowa ze stentingiem to procedura minimal invasive, która poszerza zablokowaną tętnicę i zwiększa przepływ krwi do jelit⁷. Lekarz wprowadza cewnik z balonem na końcu do miejsca zwężenia naczynia, a następnie nadmuchuje balon w celu otwarcia tętnicy i przywrócenia przepływu krwi⁸. Aby zapewnić utrzymanie drożności tętnicy, lekarz może umieścić stent – metalową siatkę, która działa jak rusztowanie, dociskając się do ścianek tętnicy i utrzymując naczynie otwarte⁸.

Pomimo ograniczonej jakości dostępnych dowodów, konsensus wśród ekspertów zdecydowanie faworyzuje angioplastykę z pierwotnym stentingiem tętnicy krezkowej górnej nad samą angioplastykę w leczeniu miażdżycowej stenozy tętnic krezkowych³. Leczenie endowaskularne z użyciem angioplastyki balonowej stenoz miażdżycowych tętnic krezkowych ma te same ograniczenia co angioplastyka miażdżycowych stenoz tętnic nerkowych, z ograniczoną skutecznością techniczną i wysokim wskaźnikiem restenozy⁹.

Tromboliza farmakologiczna

Leczenie trombolityczne w niedokrwieniu jelit zostało po raz pierwszy opisane w 1979 roku z pomyślnym zastosowaniem dożylnej streptokinazy w tętnicy krezkowej górnej¹⁰. Środki trombolityczne podawane przez cewnik angiograficzny mogą ratować życie wybranych pacjentów z zatorową postacią ostrego niedokrwienia krezki¹¹. W wielu ośrodkach tromboliza wewnątrzcewnikowa z lub bez usuwania zatorów stanowi początkowe leczenie zatorowości tętnicy krezkowej górnej¹⁰.

Tromboliza dożylna tętnicy krezkowej górnej została opisana z dobrymi wynikami¹². Leki rozbijające skrzepy są angiograficznie podawane w celu rozpuszczenia skrzepów i stosowane u wybranych pacjentów z zatorowym ostrym niedokrwieniem krezki¹³. Podejście to jest zarezerwowane dla pacjentów z krótszym czasem trwania objawów i bez oznak zapalenia otrzewnej¹⁴.

Trombektomia mechaniczna

Nowoczesne techniki endowaskularne obejmują trombektomię mechaniczną z aspiracją, która pozwala na bezpośrednie usunięcie skrzepu z naczynia⁴. W przypadku dużego obciążenia skrzepowego, zastosowanie retrievera stentowego osiągnęło szybką i dobrą rewaskularyzację u pacjenta z zatorowością tętnicy krezkowej górnej¹⁵. Użycie urządzenia protekcji dystalnej może zmniejszyć ryzyko wystąpienia zatorowości dystalnej¹⁵.

Przezskórna trombektomia aspiracyjna, tromboliza, przezskórna angioplastyka transluminalna, implantacja stentu w tętnicy krezkowej górnej lub kombinacja tych metod zostały opisane w ostatnich 10 latach¹⁶. Te techniki oferują szeroki zakres opcji terapeutycznych dostosowanych do konkretnej sytuacji klinicznej każdego pacjenta.

Wskazania i przeciwwskazania do leczenia endowaskularnego

Leczenie endowaskularne jest szczególnie atrakcyjne, gdy diagnoza pozostaje niepewna¹⁷. Kombinacja dobrego wyniku technicznego i ustąpienia objawów pozwala na pewną diagnozę przewlekłego niedokrwienia krezki¹⁷. Jeśli nie ma dowodów na jawne niedokrwienie jelita i pacjent jest stabilny hemodynamicznie, uzasadnione jest podjęcie próby podejścia endowaskularnego¹⁸.

Pacjenci prezentujący się z dowodami jawnego niedokrwienia jelita powinni przejść eksplorację chirurgiczną¹⁸. Stabilni hemodynamicznie pacjenci z ostrym niedokrwieniem krezki i bez oznak zaawansowanego niedokrwienia jelita mogą być rozważani do natychmiastowej antykoagulacji i endowaskularnej rewaskularyzacji¹⁹. Pacjenci, którzy nie ulegają poprawie po interwencji endowaskularnej, powinni przejść interwencję chirurgiczną¹⁹.

Techniki specjalistyczne w leczeniu endowaskularnym

W przypadkach całkowitej okluzji naczynia, leczenie endowaskularne jest technicznie bardziej wymagające w porównaniu z leczeniem stenozowanych tętnic krezkowych²⁰. Rekanalizacja całkowitych okluzji jest możliwa, jeśli wykrywalny jest kikut niedrożnej tętnicy⁹. Stenting tętnicy krezkowej górnej przy okluzyjnym proksymalnym zakrzepowym ostrym niedokrwieniu krezki, aspiracyjna embolektomia przy zatorowej okluzji tętnicy krezkowej górnej oraz tromboliza z lub bez dodatkowej terapii endowaskularnej u pacjentów z okluzyjnym tętniczym ostrym niedokrwieniem krezki bez zapalenia otrzewnej to dobre opcje natychmiastowej interwencyjnej rewaskularyzacji²¹.

Po podjęciu decyzji o rewaskularyzacji, należy dokładnie rozważyć wybór naczynia lub naczyń do rewaskularyzacji w sytuacjach, gdy więcej niż jedno naczynie jest znacząco zwężone²². Jeśli tętnica krezkowa górna nie może być leczona metodami endowaskularnymi (np. z powodu zwapnień lub obecności stenozy ujściowej lub długiej okluzji), próba angioplastyki tętnicy trzewnej może być korzystna²².

Wyniki i powikłania leczenia endowaskularnego

Ogólny wskaźnik powikłań leczenia endowaskularnego jest niski (0-10%) i w większości przypisywany powikłaniom miejsca dostępu, w tym krwiakom miejsca dostępu, przetokowi tętniczo-żylnemu, tętniakowi rzekomemu itp²⁰. Leczenie endowaskularne nie jest pozbawione istotnych powikłań, w tym śmierci, która została zgłoszona u do 10% pacjentów¹⁷.

Dane dotyczące wyników porównujące leczenie endowaskularne z otwartą rewaskularyzacją chirurgiczną są w dużej mierze ograniczone do kohort obserwacyjnych²⁰. W jednym z badań śmiertelność była znacząco wyższa w przypadku otwartej rewaskularyzacji chirurgicznej w porównaniu z leczeniem endowaskularnym (13% vs. 3,7%, p<0,001)²⁰. Endowaskularna rewaskularyzacja przy ostrym niedokrwieniu krezki pozwala na oszczędności kosztów z niższym wskaźnikiem śmiertelności szpitalnej¹².

Opieka po procedurach endowaskularnych

Po procedurze endowaskularnej obowiązkowa jest opieka na oddziale intensywnej terapii²³. Chirurg ogólny będzie kontrolował badania fizykalne jamy brzusznej w celu wykrycia zmian w objawach otrzewnowych²³. Aspiryna (100 mg) i klopidogrel (75 mg) są rozpoczynane, jeśli nie stwierdza się krwawienia po obserwacji przez noc²³.

Chociaż laparotomia nie jest obowiązkowa po terapii endowaskularnej u tych pacjentów z ostrym niedokrwieniem jelita, często konieczne jest zbadanie jelita¹². Dedykowany zespół składający się z chirurgów i specjalistów intensywnej terapii jest potrzebny do zapewnienia opieki po interwencji oraz laparoskopii kontrolnej w razie potrzeby²⁴.

Perspektywy rozwoju metod endowaskularnych

Potrzebne są dobrze zaprojektowane randomizowane badania kontrolowane porównujące różne typy stentów, takie jak stenty pokrywane versus stenty metalowe bez pokrycia, w celu oceny skuteczności, wskaźników drożności i długoterminowych wyników u pacjentów z przewlekłym niedokrwieniem krezki³. Długoterminowa drożność, szczególnie zmian miażdżycowych, jest akceptowalna, biorąc pod uwagę fakt, że stosowanie stentów uwalniających leki ma potencjał dalszego zmniejszenia 21% wskaźnika restenozy⁹.

Interwencje endowaskularne oferują obiecujące wskaźniki sukcesu ostrego i długoterminowego z niskimi wskaźnikami powikłań⁹. Techniki endowaskularne mogą być wykonane z mniejszą zachorowalnością i akceptowalnymi wynikami klinicznymi z prostymi opcjami ponownego leczenia bez kompromitowania późniejszej możliwości przejścia do chirurgii¹⁷.

Metody endowaskularne stały się integralną częścią nowoczesnego leczenia niedokrwienia krezki jelita, oferując skuteczne i bezpieczne alternatywy dla tradycyjnych metod chirurgicznych. Ich rozwój w nadchodzących latach prawdopodobnie jeszcze bardziej poprawi wyniki leczenia pacjentów z tym poważnym schorzeniem.